よくある質問

扶養認定について

妻がパートで働いていますが被扶養者のままでいられるのでしょうか?

パートタイマーであっても、勤務時間等が「短時間労働者」の要件を満たした場合は、勤務先事業所の健康保険に被保険者(本人)として加入することが義務づけられていますので、被扶養者のままではいられなくなります。なお、条件に該当しなかった場合でも、年収が130万円以上、 月額108,324円以上、日額3,612円以上(障害年金受給者および60歳以上は180万円以上、月額150,000円以上、日額5,000円以上)ある場合にも、被扶養者のままではいられなくなります。

別居している両親を被扶養者にできるのでしょうか?

別居していても、本人との生計維持関係が認められれば、被扶養者になります。健康保険の被扶養者の範囲は、被保険者の直系尊属(父母、祖父母、曾祖父母等)、配偶者(事実上の婚姻関係と同様の事情にある場合を含みます。以下同じ)、子、孫、兄弟姉妹のほか、同一世帯にある3親等以内の親族です。したがって、別居していても、両親は被扶養者になることができます。ただし、生活費の半分以上を被保険者の仕送りなどによって、賄っているなど、被保険者がその世帯の生計維持の中心的役割を果たしていなければなりません。なお、被扶養者の年収は130万円(60歳以上または障害厚生年金受給者は180万円)未満であることが必要です。

夫婦共稼ぎで被保険者になっています。生まれた子はどちらの被扶養者にしたらよいですか?

夫婦ともに被保険者である場合、生まれた子は、主として生計を維持する者の被扶養者となります。「主たる生計者」を確認するため、配偶者の収入を証明する書類が必要です。

国民健康保険に入っている父母を私の被扶養者にしたいのですが?

主として被保険者(従業員)の収入により生計を維持されている家族のことを、被扶養者といいます。

「主として被保険者の収入により生計を維持されている」とは、被扶養者の生活費の大半を被保険者が負担していることを意味します。同じ家に住んでいるから、親子だからという理由で、家族なら誰でも被扶養者になれるものではありません。

被扶養者には、法令等の基準があり、健康保険組合が認めた方のみが、被扶養者となります。

保険料について

家族にも保険料はかかるのですか?

扶養家族も健康保険の給付を受けていますが、保険料はかかっていません。健康保険上の保険料は、本人に対するものですので、扶養家族が何人いても保険料は変わりません。保険料は、標準報酬月額(賃金)に変動があったときだけ変わります。なお、保険料は、毎年4月、5月、6月の3ヵ月間に受けた賃金の平均額を基準に、その年の9月から翌年8月までの1年間の標準報酬月額が決定されます。ただし、標準報酬ごとに区分された等級が2段階以上に上下し、かつ、3ヵ月間連続した場合は、4ヵ月目から保険料が改定されることになっています。

現在、入院中のため、傷病手当金を受給しています。入院中は、給料は支給されないのですが、この間も保険料は支払うのでしょうか。

被保険者になっている限り、給料の支払いがなくても保険料は支払う必要があります。一般的に、給料が支払われない間の保険料は、事業主が負担し、後日、本人は事業主との話し合いにより、事業主が立て替えた分の保険料を返すことになります。保険料は欠勤する前の保険料を使用します。なお、傷病手当金は、病気やケガの療養のため労務不能となり、賃金が支払われないとき、連続する3日を含み4日目から、1日につき支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3に相当する額(支給開始日以前の被保険者期間によって算定基準が異なる)が、最長、1年6ヵ月間にわたり支給されます。

医療費について

高額な医療費がかかりました。健康保険から給付が受けられるのでしょうか?

本人または家族が高額な医療費を負担した場合、自己負担限度額を超えた分は、高額療養費として、支給します。

さらに富士フィルムグループ健保では自己負担額が25,000円(1,000未満切捨て)を超えた分は付加給付として支給します。(自動払いのため申請は不要です)

医療費支払いのしくみについて教えてください。

健康保険では、窓口でかかった医療費の一部を支払えばよいことになっています。窓口での負担金以外の医療費は、健康保険組合から社会保険診療報酬支払基金を通じて、1ヵ月ごとにまとめて各医療機関に支払われています。これは、健康保険組合が各医療機関から直接請求を受け、その支払いをした場合、事務が大変煩雑になるのを避けるためと、各医療機関からの診療報酬明細書が適正な額かどうか審査するためです。その上で、健康保険組合はさらに審査を行っており、医療費が適正に支払われるよう努めています。

診療後、電話で容態のことを相談したら、医療費を請求されました。 どの病院でも同じですか?

どの病院でも再診の場合と同じ額の医療費が請求されます。その他、往診や時間外、休日、夜間診療には通常の料金に規定の割増料金が加算されます。

限度額適用認定証を申請したいのですが?

「限度額適用認定申請書」に必要事項を記入し、在職の方は、健保担当部門、任意継続・特例退職の方は富士フィルムグループ健保へ郵送してください。

自治体から助成を受けていますが届け出は必要ですか?

届け出が必要です。

医療費助成を受けている場合は必ずお届けでをお願いいたします。

「支給決定通知」・「医療費通知」Q&Aはこちら

給付について

移送費が認められるとしたら、どんな費用が払い戻しの対象となるかを教えてください。

医師が緊急的な必要性があると認めた、患者の移送にかかった交通費や、移送を請け負った人の賃金・宿泊料などの費用が対象です。負傷・疾病等の症状から見て、現医療機関の設備では十分な診療ができないと判断された場合には支給されることがあります。

通常の通院のための交通費、患者の寝具などの運送費など緊急性のない場合には認められません。

出産したとき健康保険からどのような給付が受けられるのでしょうか?

女性被保険者または被扶養者である家族の妊娠4ヵ月(85日)以上の出産について、1児につき420,000円(産科医療補償制度未加入分娩機関の場合は404,000円)が支給されます。

なお、双児の場合は2人分となります。

 

★出産手当金
被保険者が出産のため仕事を休み給料がもらえなかったときは出産手当金が支給されます。
出産手当金と傷病手当金の両方が受けられるときは、出産手当金が優先し、傷病手当金は受けられません。

双子を出産したときは、出産育児一時金、家族出産育児一時金は2人分支給されるのでしょうか。

複数出産の場合は、被保険者、被扶養者とも出産育児一時金、家族出産育児一時金はそれぞれ複数人分が支給されます。

出産が予定日より遅れたので、産前に42日間以上の出産手当金の支給を受けました。それでも産後56日間の支給も受けられますか。

受けられます。出産が予定日より遅れた場合は、その日数が延長されることになっています。したがって、「98日プラス遅れた日数」が支給期間となります。

海外旅行中に医者にかかっても健康保険の給付は受けられるのでしょうか?

被保険者または被扶養者が海外で診療を受けた場合、国内での療養費を基準として、健康保険組合が認めた療養費の支給が受けられます。ただし、被保険者の場合は、業務外の病気やケガに限ります。業務上による病気やケガの場合は、労災保険の対象になるためです。手続きとしては、海外療養費の支給申請書のほか、診療内容明細書や領収書、パスポート等海外渡航の事実が確認できる書類の写し、海外の医療機関等に照会を行うことの同意書に日本語の翻訳文を添付して提出します。なお、海外療養費の支給額算定に用いる邦貨換算率は、支給決定日現在における外国為替換算率(売レート)を使用します。

旅先で倒れ、意識がないまま入院したところ自費診療になりましたが、療養費は支給されるのでしょうか。

意識不明のときには保険証を提出できませんから、この期間の入院については療養費が支給されます。しかし、意識回復後は保険証の提出ができなかったやむを得ない理由があった、ということが認められない限り、療養費の支給は受けられません。

死産のとき、家族埋葬料はもらえますか。

死産(胎児がすでに死亡)の場合、胎児は被扶養者として認定されていないため「家族埋葬料」は支給されませんが、出産後2.3時間で死亡した場合で、その間が被扶養者として認定されれば「家族埋葬料」が支給されます。

なお妊娠12週以上の分娩は、死産でも「出産育児一時金」が支給されます。

妻が出産のため勤めていた会社を退職し、被扶養者となりました。退職後6カ月以内の出産ですが、出産育児一時金と一緒に出産手当金を請求できますか。

出産手当金は、出産した被保険者本人にのみ支給されます。被扶養配偶者が出産した場合、当健康保険組合に請求できるのは家族出産育児一時金だけです。

出産手当金については、以前勤務されていた会社へお問い合わせください。

被保険者が亡くなった場合、被扶養者でないと埋葬料は受けられないのでしょうか。

必ずしも健康保険上の被扶養者である必要はなく、また一定の親族関係、同一世帯である必要もありません(ただし、被保険者であった者の収入により、生計の一部でも維持されていたことが必要)。家族がいなかった場合は、埋葬を行なった人が埋葬費の支給を受けられます。

家族が亡くなったときも、埋葬料は受けられるのでしょうか。

亡くなった家族が当健保の被扶養者であれば家族埋葬料が支給されますが、被扶養者でない場合には家族埋葬料は支給されません。ただし、亡くなった家族が加入していた健康保険組合や国民健康保険などから埋葬料(費)・葬祭費を受けることができます。

被扶養者である妻が、パートに行く途中自動車事故にあってけがをしました。健康保険で治療できますか?

通勤途中のけがなので、健康保険ではなく、労災保険で治療を受けることになります。労働基準監督署が加害者に治療費を請求しますので勤務先を経由して、労働基準監督署に届出をお願い致します。

パートであっても、雇用関係があれば労災保険が適用されます。通勤途中のけがだけでなく、仕事中のけがなども同様の扱いとなります。

交通事故の被害者となり入院しました。健康保険で治療を受ける事ができますか。

交通事故による治療は、健康保険ではなく自動車保険で医療費を負担することになりますが、取り急ぎ保険証を使って治療を受ける場合にはすみやかに健保組合に電話連絡の上、健康保険証使用の許可をお申出頂いた上で「第三者の行為による傷病届」を提出してください。この届出をせず、医療費の請求先が不明になった場合や、勝手に示談を結んだ場合には、当該分の医療費を被保険者本人に請求させて頂きますのでご注意ください。

治療用装具を作成したときは給付が受けられるのでしょうか。

病気やケガの治療のため、医師が必要と認めた場合、治療用装具の費用は一部負担金相当額を控除した額を療養費として支給します。療養費支給申請書に装具の装着が治療上必要であるという医師の証明書(装着指示書・意見書)と領収書(原本)を添付して申請してください。

介護保険について

介護保険はなぜつくられたのですか?

本格的な少子高齢社会の到来により、介護を必要とする人が急速に増加し、その程度も重度化、長期化しているため、医療費の圧迫要因になっています。また、核家族化の進行、介護する家族の高齢化など、要介護高齢者を支えてきた家族をめぐる状況も変化してきました。このため、老後の最大の不安要因である介護を社会全体で支え合うしくみをつくるため、介護保険制度が創設されました。

介護保険の被保険者について教えてください。

富士フイルムグループ健康保険に加入している被保険者、被扶養者のうち、40歳~64歳の方は健康保険料に介護保険料を上乗せして徴収されます。

市区町村の区域内に住所を有する65歳以上の人を第1号被保険者といい、介護保険料は年額18万円以上の老齢年金受給者の年金額から天引きされます。ただし、年額18万円未満の場合は、個別に納付します。また、市区町村の区域内に住所を有する40歳以上65歳未満の医療保険の加入者を第2号被保険者といい、介護保険料は健康保険料や国民健康保険税等に上乗せして徴収されます。第2号被保険者の場合、介護保険による介護サービスは受けられませんが、初老期の認知症、脳血管疾患など加齢に伴う病気によって、介護が必要になったときに限り、給付が受けられます。

65歳になり、市役所から介護保険料の請求が届きましたが、まだ健康保険料と一緒に介護保険料が徴収されています。なぜですか?

本人が被保険者介護保険第1号被保険者(65歳以上)に該当した場合でも、介護保険第2号被保険者(40歳~65歳)に該当する被扶養者が居る場合は『特定被保険者』となるため、引続き介護保険料の納付が必要です。

本人が40歳未満・被扶養者が40歳以上の場合も同様に『特定被保険者』ですので納付が必要です。被扶養者人数の増減に伴う保険料の増減はありません。全員が第1号に該当(65歳以上)した場合、その後は健保組合へ納付する介護保険料が不要になります。

保険証について

友人が急病になり、保険証を貸してくれと頼まれましたが、貸してもよいですか?

保険証の貸し借りは法律で禁止されており、もし保険証を貸して不正に使用された場合は、貸した人も借りた人も罰せられます。保険証は絶対に貸し借りしないでください。

退職しましたが、保険証はどうすればいいですか?

退職すると被保険者の資格を失いますので、保険証は速やかに事業主に返却してください。自分で破棄しないようご注意ください。事業主は、退職日の翌日より5日以内に健保組合へ「被保険者資格喪失届」に保険証を添付して提出することになっています。

資格喪失後に医療機関を受診してしまったのですが、どうしたらよいでしょうか?

まず、受診した医療機関に保険証の変更があった旨をお伝えください。すでに医療機関から健保組合に請求済みの医療費に関しては、健保組合があなたの医療費の7割を立て替えて払っていることになりますので、あなたに当該医療費についての返還の請求をさせていただくこととなります。

保険証の住所に変更がありました。自分で書き直してもよいですか?

保険証の記載事項は、住所欄のみ自分で訂正することができます。

なお住所を変更した場合は、勤務先各事業所の健保業務担当部門へ(任継・特退に加入している方は、直接健康保険組合へ)届け出てください。

保険証が盗難等にあった場合はどうすればよいでしょうか。必要な手続きなど教えてください。

保険証はクレジットカード等と異なり、使用を停止することはできません。保険証が盗難にあった場合は、早急に警察に届け出てください。「一般(または任継・特退)被保険者証 滅失・毀損再交付申請書」を提出してください。

任継・特退は再交付代金の「振込控え」を添付

保険証が手続き中で手元にないときはどうすればよいですか?

健康保険の加入手続き中で、保険証を医療機関の窓口に提出できないときは、全額自己負担となりますが、資格取得日以降の診療分については後日、療養費として請求することができます。

任継・特退について

新しい保険証はいつ届きますか?

新保険証は、資格取得日(またはそれ以降)に申請書記載の住所へ郵送いたします。

厚生労働省の指導により、資格取得日以前の発行はできませんので予め了承ください。

(そのため、申請書を早めに提出された場合でも、発送は資格取得日(以降)になります)

保険証が手元に無いと、加入期間が空いてしまうのではないですか?

保険証が無いことで加入期間が空白になる(無保険になる)ことはありません。

任意継続・特例退職の申請が受理されていれば、お手元に保険証のない期間ができてしまっても、退職された翌日に遡って資格取得されています。

保険証が無いと病院にかかれません。どうすれば良いですか?

保険証は「切替え手続き中で手元にない」旨を、病院にお話しください。

治療費の精算方法は医療機関により異なります。一旦全額をお支払い頂く場合もあります。

同月内であれば、新しく届いた保険証と領収書を医療機関へ提示することで精算を受けることが出来る場合があります。

精算されなかった場合は、健保へ健保負担分(7割分)の「療養費支給申請」を使用して請求手続きを行ってください。

その他

KOSMO WebとKenCoMの違いはなんですか?

KOSMO Webとは医療費と給付金支給額をご確認頂けるWebサービスです。

 

KenCoMとは歩数や体重を管理したり健診結果やお薬履歴を確認できるWebサービスです。