限度額認定証が必要なとき
70歳未満の方・70歳以上で自己負担割合が3割の方
入院や外来診療等での窓口負担を軽減することができます。
70歳未満の方と70歳以上で自己負担割合が3割の方で、入院・外来診療中、または入院・外来診療等の予定があり、高額療養費に該当する場合は、「限度額適当認定証」をご利用いただくと、通常であれば、いったん医療機関の窓口で自己負担を支払いますが、「限度額適用認定証」を提示することで、支払が軽減されます。（自己負担の限度額までの支払で済みます）
☆オンライン資格確認が可能な医療機関では「限度額適用認定証」は不要です。
※非課税者の方は別途申請が必要です。
申請に必要な書類
| 一般の方 | 被保険者が住民税非課税の場合 | |
|---|---|---|
| 申請書 | 健康保険限度額適用認定申請書 | 健康保険限度額適用・標準負担限度額認定申請書 |
| 添付書類 | 不要 | 市役所等で交付される「非課税証明書」 |
| 1月～7月の申請→「前々年度」 8月～12月の申請→「前年度」 |
提出先・返却先・問合先 ※有効期限切れ（ご使用後）の限度額適用認定証はご返却頂く必要があります
| 在職中の方 | 健保業務担当部門 |
| 問合先・送付先について 問合先・送付先は加入されている方によって異なりますので、コチラからご確認ください |
|
| 任意継続 特例退職の方 |
富士フイルムグループ健康保険組合 |
| 〒250-0001 神奈川県小田原市扇町2-12-1 TEL：0465-32-2131 |
※万が一滅失・毀損してしまった場合は、「20：健康保険限度額適用･標準負担額減額認定証 滅失･毀損届（兼再交付申請書）」をご利用ください。
WEB or FAXでの申請も可能です
下記1・2の方法で申請できます。
いずれの場合も申請を受付けてから発送するまで2日程度いただきます。日程には余裕を持ってご申請ください。
- HPよりEメールで申請：「限度額適用認定証」交付申請フォーム（←コチラから）
- FAXで申請：HPより出力した「限度額適用認定申請書」に記入後下記のFAX番号へ送信
FAX番号：０４６５-３２-２１８８
※1・2いずれも「送付先」に受取可能なご住所を入力（記入）してください。
限度証について
- 病院からの入院手続きで「限度額適用認定証」も交付を受けるように説明を受けることがありますが、必ずしも必要なものではありません。
（使用しなかった場合も最終的な自己負担額に差異はありません→詳細はコチラ） - 70歳以上で自己負担割合が2割の方は申請の必要はありません。「高齢受給者証」が同じ役割をします。
（健康保険証と一緒に「高齢受給者証」を提示してください。） - 有効期限は申請の属する月の1日から1年間です。
（有効期限を過ぎても引き続き必要な場合は再度申請してください。）
限度証が使用できない場合
- 退院し医療機関で支払済みの方は使用できません。
- 窓口負担額が自己負担限度額を超えない場合
｢限度額適用認定証を使用した場合と使用しなかった場合の比較」
限度証区分一覧表
限度証発行時の該当区分はその方の「年齢」、「所得区分」により決定されます。
また、被保険者種別ごとに該当する区分範囲が異なります。
※低所得者区分（下記表の「オ」、「Ⅰ」、「Ⅱ」）の方は、非課税者用限度証の申請が必要です
| Ｑ | 自分の所得区分を知るには？ |
| Ａ | 現役の方：勤務先にご確認下さい。 任意継続の方：退職時の月額が引き継がれます。（上限は41万円） 特例退職の方：一律32万円です。 |
69歳以下の方
| 限度証に 印字される 適用区分 |
被保険者の所得区分 | 現役 | 任継 | 特退 | 一部負担の上限額（月単位） |
|---|---|---|---|---|---|
| ア | 標準報酬月額 83万円以上 | ○ | – | – | 252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％ |
| イ | 標準報酬月額 53万～79万円 | ○ | – | – | 167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％ |
| ウ | 標準報酬月額 28万～50万円 | ○ | ○ | ○ | 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％ |
| エ | 標準報酬月額 26万円以下 | ○ | ○ | – | 57,600円 |
| オ | 低所得者（住民税非課税者） | ○ | ○ | ○ | 35,400円 |
70～74歳の方（高齢受給者）
| 限度証に印字される 適用区分 |
被保険者の所得区分 | 現役 | 任継 | 特退 | 月単位の上限額 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 外来 （個人ごと） |
外来＋入院（世帯ごと） | |||||
| 限度証は申請不要です （発行されません） |
標準報酬月額 83万円以上 ※健康保険証と高齢受給者証を医療機関に提示することで、自己負担限度額までの支払いとなります。 |
– | – | – | 252,600円 ＋ （総医療費－842,000円）×1％ |
|
| 現役並みⅡ | 標準報酬月額 53万円～79万円 | ○ | – | – | 167,400円 ＋ （総医療費－558,000円）×1％ |
|
| 現役並みⅠ | 標準報酬月額 28万円～50万円 | ○ | ○ | ○ | 80,100円 ＋ （総医療費－267,000円）×1％ |
|
| 限度証は申請不要です （発行されません） |
標準報酬月額 26万円以下 ※健康保険証と高齢受給者証を医療機関に提示することで、自己負担限度額までの支払いとなります。 |
– | – | – | 18,000円 （年間上限144,000円） |
57,600円 |
| Ⅱ | 低所得者（住民税非課税者） | ○ | ○ | ○ | 8,000円 | 24,600円 |
| Ⅰ | 低所得者（住民税非課税者）で、 年金収入80万円以下等 |
○ | ○ | ○ | 15,000円 | |
※付加金は、レセプト1件ごと（診療月ごと（1日～末日）、患者1人ごと、医療機関ごと（外来･入院別、医科･歯科別）に、30,000円（1,000円未満切り捨てなので、実際には31,000円）を超えた場合、約3ヵ月後に給付金を支給（請求手続き不要）
申請書類はこちら
※被扶養者の診療等であっても、被保険者が非課税でないと当該申請はできません。
※上位所得者（上記「区分ア」または「区分イ」）に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても当該申請はできません。通常の限度証をご利用ください。
書類提出上の注意
- A4用紙で全てのページをプリントアウトし、必要事項をご記入の上提出してください。
- 添付書類の有る物は、モレが無いか必ずご確認ください。
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