高額な医療費を支払ったとき

窓口での自己負担金額は3割（または2割）が原則ですが、
自己負担金額が一定額を超えたときは健保から自動で支給（払い戻し）します

高額療養費制度のご説明

医療機関を受診した場合、医療費が高くなるケースがあります。この場合、健康保険を適用すると3割（もしくは2割）負担ですので、自己負担額も高額となってしまいます。これに対する救済措置として、法律で「高額療養費制度」が設けられています。収入基準にしたがって一定の金額（※1）を超えた部分については後日払い戻しをする制度です。これらは自動支払いとなっていますので、申請手続きは一切不要です。

（※1）自己負担限度額表にてご確認ください。

付加給付制度のご説明

さらに富士フイルムグループ健康保険組合独自の制度として、「（先に述べた）法律で定められた一定額の自己負担額」のうち、「3万円を超える額」を健康保険から給付する「付加給付制度」を設けています。一旦支払った自己負担額と3万円との差額が還付されます。これについても自動支払いとなっていますので申請手続きは一切不要です。

払い戻し金額

以下の算定基準（※2）に基づき、自己負担額が30,000円（1,000円未満切り捨て）を超えた部分が付加給付として支給されます。
※差額ベッドや食事代など保険適用外の費用は自己負担額に含みません。
（※2）算定基準

①受診者ごと

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②1か月ごと（暦月単位）

---

③各医療機関ごと（さらに 入院・通院、医科・歯科ごと）
例えば…

払い戻し額の計算例

a）自己負担額が30,700円
　→支給なし
　（30,700円－30,000円＝700円⇒0円）◀1,000円未満は切り捨てます！

b）自己負担額が52,600円
　→22,000円支給
　（52,600円－30,000円＝22,600円⇒22,000円）◀1,000円未満は切り捨てます！

払い戻しのお手続き

お手続き不要です。（自動で払い戻します）

払い戻しのタイミング

最短で3ヵ月後に支給します。（毎月 原則25日払い）
払い戻しの金額については、支払月上旬に通知します「支給決定通知」にてご確認いただけます。

・支給決定通知の詳細はコチラ ・ログイン等についてはコチラ

《支払月早見表》　毎月 原則25日払

診療月	1月	2月	3月	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月
支払月	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	1月	2月	3月

Ｑ．1月に高額な医療を受けました。健保から払い戻しがあると聞きましたが、いつ支給されますか？
Ａ．上記「支払月早見表」の通り、原則4月25日に支給されます。
その場合4月上旬に、「支給決定通知」にて支給額を通知いたしますのでご確認ください。

払い戻しの確認のポイント

①まずは、上記「支払月早見表」で、原則の支払月を確認する

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②支払月25日が未来日であれば、支払日25日まで待つ

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③支払月25日から経過している場合は、「支給決定通知」や「振込口座」で、払い戻しを確認する
※支払予定月から数か月経っても払い戻しがない場合は、医療機関側の手続きが遅れている可能性がありますので、健保へお問合せください。

医療機関窓口での自己負担金額を抑えるには

限度額適用認定証を事前に準備すると…
医療機関窓口での自己負担額を限度額（自己負担限度額表）までに抑えることができます！

限度額適用認定証（制度）のご説明

実際には、受診時に医療機関での窓口で一旦3割（もしくは2割）を支払い、約3ヵ月後に、自己負担限度額を超える分が「高額療養費」として還付されるというのが基本ですが、事前に用意した「限度額適用認定証」（以下、「限度証」）を会計の際に提示すれば、自己負担限度額のみを支払えばよいという制度です。（医療費が高額になりそうな場合、病院でも本制度の利用を勧めることが多いようです）
「限度証」を使用しなかった場合には、3割（もしくは2割）負担が適用されますが、あとで「高額療養費」や「付加給付」として自己負担額と30,000円との差額が還付されますので、「限度証」使用の有無に関わらず、最終的な負担額に変わりはありません。あくまで窓口での一時支払い額が減額されるということです。したがって「限度証」を入手するかどうかは皆様のご希望により選択頂けます。
☆オンライン資格確認が可能な医療機関では「限度額適用認定証」は不要です。
※非課税者の方は別途申請が必要です。

注意事項

①限度額に満たない場合、「限度証」の効力はありません。

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②自己負担限度額は、前述した30,000円のことではありません。個人の区分ごとに限度額は異なりますので、詳しくは自己負担限度額表をご覧ください。

入院等、医療費が高額になる際の払い戻しまでの大まかな流れ

①限度証を利用しないケース
a）請求金額全額を医療機関窓口で支払う
b）支払い金額から30,000円（1,000円未満切り捨て）を超えた部分の払い戻しを待つ（最短で3ヵ月後）

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②限度証を利用するケース
a）限度額適用認定証を事前に準備する
b）医療機関窓口で提示→支払い額が限度額までに軽減（限度額に達しなければ軽減なし）
c）窓口で支払った軽減後の金額から30,000円（1,000円未満切り捨て）を超えた部分の払い戻しを待つ（最短で3ヵ月後）

※市区町村等から医療費助成を受けている方、未就学児の方については、上記のケースに当てはまらない場合があります。別途書類をご提出頂くケースもございますので、詳しくはコチラをご参照ください。

69歳以下の方　医療費の自己負担限度額（1ヵ月当たり）

被保険者の所得区分		一部負担の上限額（月単位）
ア	標準報酬月額 83万円以上	252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％ [140,100]
イ	標準報酬月額 53万～79万円	167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％ [93,000]
ウ	標準報酬月額 28万～50万円	80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％ [44,400]
エ	標準報酬月額 26万円以下	57,600円 [44,400]
オ	低所得者（住民税非課税者）	35,400円 [24,600]

※［　］内の額は、4ヵ月目からの限度額です。高額療養費の支給が直近12ヵ月に3ヵ月以上あった時は、4ヵ月目からは限度額が下がります。
※窓口での支払いを上表の自己負担限度額に留めるには「限度額適用認定証」が必要です（オンライン資格確認が可能な医療機関では不要です）。
※非課税者は別途申請が必要です。
（詳細は限度額適用認定証が必要なとき）

70～74歳の方　医療費の自己負担限度額（1ヵ月当たり）

平成30年８月診察分から

被保険者の所得区分		月単位の上限額
		外来 （個人ごと）	外来＋入院 （世帯ごと）
現役並み所得者	現役並みIII 標準報酬月額 83万円以上	252,600円 ＋ （総医療費－842,000円）×1％ ［140,100円］
	現役並みII 標準報酬月額 53万円以上83万円未満	167,400円 ＋ （総医療費－558,000円）×1％ ［93,000円］
	現役並みI 標準報酬月額 28万円以上53万円未満	80,100円 ＋ （総医療費－267,000円）×1％ ［44,400円］
一般	標準報酬月額 28万円未満	18,000円 （年間上限144,000円）	57,600円 ［44,400円］
低所得者 （住民税非課税）	II	8,000円	24,600円
	I （年金収入80万円以下等）		15,000円

※［　］内の額は「多数該当」の場合、過去12ヵ月以内4回目以降の限度額。「外来のみ」は多数該当の対象にはなりません。
※年間上限は、8月1日から翌年7月31日までの間の合計
※「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。富士フイルムグループ健保では現役並みIが該当となります。（標準報酬月額32万のため）（詳細は「高齢受給者」（70～74歳）に該当したとき）
※高齢受給者証に3割と表示のある方（所得区分「現役並みI」）が、窓口での支払いを上表の現役並みIの自己負担限度額に留めるには「健康保険証」と「高齢受給者証」に加え「限度額適用認定証」が必要です（オンライン資格確認が可能な医療機関では不要です）。「限度額適用認定証」を提示せず「健康保険証」と「高齢受給者証」のみの提示の場合は限度額が上表の「現役並みIII」となります。（詳細は「健康保険限度額適用認定証」が必要なとき）

さらに自己負担が軽減される場合

世帯単位で自己負担額を合算（合算高額療養費）

多数該当の場合

《多数該当となる月の数え方（例）》

※同じ保険でも被保険者が変わった場合や、保険制度が変わった場合は、高額療養費の回数は引き継ぎしません。
　例：【被保険者の変更】　本人→被扶養者　　【保険制度（保険者）の変更】　富士フイルムグループ健保→他健保

特定疾病の治療を受けている場合

治療を要する期間がきわめて長く、かつ治療費が高額になる病気については、厚生労働大臣が「特定疾病」と認定し、負担を軽減する制度もあります。（詳細はコチラ）

病院窓口での自己負担を限度額までにしたいとき

「限度額適用認定証」を利用することで、負担を軽減できます。（詳細はコチラ）

合算高額療養費の計算例：1

合算高額療養費の計算例：2

合算高額療養費の計算例：3

合算高額療養費の計算例：4

高額医療費貸付制度

高額療養費の支給には、医療機関での支払いから3ヵ月ほどかかります。それまでの間、高額療養費の8割相当する額を無利子で借りられる制度です。
ただし、「限度額適用認定証」を提示し適用されたお支払の場合は、高額療養費分は窓口負担しなくてすみますので、この制度はご利用できません。

対象者	被保険者および被扶養者
貸付の条件	①同一人が同一月内に同一医療機関の窓口で負担した額が「月単位の上限額」を超えて高額療養費の該当となること ※「月単位の上限額」は標準報酬月額により異なります。前記「医療費の自己負担限度額（1ヵ月当たり）」の一覧表を参照してください ②申請の時期が高額療養費の払い戻し決定以前（概ね2ヵ月以内）であること ※3ヵ月後には高額療養費の払い戻しがあるため
手続き	①「高額療養費資金貸付申込書」に保険適用の総医療費の内訳のある請求書か領収書の写しを添えて健保へ提出 ②貸付が決定後、健保より「貸付可否決定通知書」「借用書」が送付され、被保険者の指定口座に貸付金が振り込まれます。 ③健保から送付された「借用書」に必要事項を記入・捺印・収入印紙を貼付の上、返送してください。 ④自動払いされる高額療養費から貸付額を引いて清算されます。清算後には健保から「借用書」を返却します。
貸付額	高額療養費支給見込み額の8割相当（1,000円未満切捨て）です。
返済方法	高額療養費の支給額と貸付額を相殺した額が支給され返済完了となります。

申請書類はこちら

※「限度額適用認定証」を申請した場合、貸付には該当しません

書類提出上の注意

• A4用紙で全てのページをプリントアウトし、必要事項をご記入の上提出してください。
• 添付書類の有る物は、モレが無いか必ずご確認ください。
• PDFファイルをご覧いただくには、Adobe(R) Readerが必要です。お持ちでない場合は下のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。
  

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関連のＱ＆Ａ

病気やケガの治療上必要であるとした医師の指示により作成したコルセット・義手・義足などの｢治療用装具｣は、｢療養費｣として請求することができます。本人が一時代金を支払い、後で健康保険組合に申請することにより、基準の範囲内で払い戻しを受けることができます。

※医師の指示にもとづいて作成した治療用装具に限ります。
※購入した装具によっては保険の適用にならないものもあります。

治療用装具（コルセット・ギプス・義眼等）

保険医が治療上必要と認め、義肢装具製作所が患者の身体に合わせて調整したもので、健康保険組合が認めた場合に限ります。

※身障者手帳をお持ちの方が補装具を作成する場合には、まず、お住まいの市区町村に相談してください。
※人工肛門受便器・補聴器・松葉杖等の日常生活で必要となるものや、治療を目的としない症状固定後の装具は給付の対象外です。
※理学療法士・柔道整復師などの勧めにより購入した装具は給付対象外です。
※治療用装具には種類・年齢に応じた『耐用年数』が定められています。特別な事情が無い限り、耐用年数以内の再請求はできません。破損・故障の場合は、医師の指示に基づき修理・調整を行ってください。
※支給の可否を判断するため、照会文書・購入した装具の写真等、追加で資料の提出をお願いする場合があります。
※下肢装具で室内用と室外用として2足作製した場合、補助対象は1足分のみとなります。
※「靴型装具」「頚椎装具」は装具作成指示日が2018年8月以降のものは申請書に写真添付が必要となります。
　　詳細についてはコチラをご覧ください。

小児弱視等の治療用眼鏡等

治療用眼鏡等（眼鏡及びコンタクトレンズ）は、小児の弱視・斜視及び先天白内障術後の屈折矯正の治療に必要であると医師が判断した場合、支給の対象となります。

※近視や乱視などの単純な視力補正のための眼鏡や、斜視の矯正等に用いるアイパッチ及びフレネル膜プリズムについては支給対象外です。

支給基準

法律の規定に基づく上限額■眼鏡 36,700円×1.06※　■コンタクト 15,400円（1枚）×1.06※を上限とし、実際に支払った金額または上限額の7割（未就学児は8割）が支給されます。

※1.06の適用は令和元年10月1日から（令和元年9月末日までは1.048）

摘要	上限額（税込み）	対象年齢	再購入
眼鏡	38,902円	9歳未満	5歳未満：装着期間1年以上 5歳以上：装着期間2年以上
コンタクトレンズ	16,324円（1枚）

※上限額の計算例
未就学児が40,000円の眼鏡を購入→上限38,902円Ｘ8割＝31,121円(小数点以下切り捨て)
※医師の証明書に替えて、医師の治療用眼鏡等の作成指示書（写）を添付してください。
※年齢の基準日は、治療担当した医師が治療用眼鏡等の作成指示書を作成した日付。

輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズ

スティーヴンス・ジョンソン症候群及び中毒性表皮壊死症の眼後遺症の治療に必要であると医師が判断した場合、支給の対象となります。

支給基準

	上限額	再購入
コンタクトレンズ	158,000円（1枚）	前回の購入後5年経過していること

※上表の額を上限とし、実際に払った金額の7割（小学校就学前は8割・70～74歳は7～9割）が給付されます。
※医師の証明書に替えて、医師の治療用コンタクトレンズの作成指示書等の写し
（備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの）を添付してください。

弾性着衣等

①四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等

鼠径部、骨盤部もしくは腋窩部のリンパ節郭清を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫または原発性のリンパ浮腫の重篤化予防を目的として医師の指示に基づき購入した弾性ストッキング・弾性スリーブ・弾性グローブおよび弾性包帯(※1)のうち、着圧30mmHg以上（※2）のものについて療養費として支給します。

※1 弾性包帯は、医師の判断により弾性着衣を使用できないと指示がある場合のみ支給対象です。
※2 関節炎や腱鞘炎により強い着圧では明らかに装着に支障をきたすなど、医師の判断により特別の指示がある場合のみ、20mmHg以上の着圧でも支給します。

支給基準

	1着の上限額	枚数	再購入
弾性ストッキング	28,000円 （片足用は25,000円）	洗い替えを考慮し、装着部位ごとに2着（2組）まで	前回の購入から6か月以上経過していること
弾性スリーブ	16,000円
弾性グローブ	15,000円
弾性包帯	上肢：7,000円 下肢：14,000円

※上表の額を上限とし、実際に払った金額の7割（小学校就学前および「2割負担」の高齢受給者証を所有している70歳以上の方は8割）を支給します。

②【慢性静脈不全による難治性潰瘍治療のための弾性着衣等】

慢性静脈不全による難治性潰瘍治療のために、医師の指示に基づき購入した弾性ストッキング・弾性包帯（※3）のうち、着圧30mmHg以上（※4）のもので当該治療1回に限り療養費として支給します。

※3 弾性包帯は、医師の判断により弾性着衣を使用できないと指示がある場合のみ支給対象です。
※4 強い着圧では明らかに装着に支障をきたすなど、医師の判断により特別の指示がある場合のみ、15mmHg以上の着圧でも支給します。

支給基準

	1着の上限額	枚数	回数	再購入
弾性ストッキング	28,000円 （片足用は25,000円）	洗い替えを考慮し、装着部位ごとに2着（2巻）まで	原則1回	疾患が治癒した後に再発した場合は再購入可
弾性包帯	14,000円

※上表の額を上限とし、実際に払った金額の7割（小学校就学前および「2割負担」の高齢受給者証を所有している70歳以上の方は8割）を支給します。

申請方法

提出書類		療養費支給申請書
添付書類		①領収書（レシート不可） ②9歳未満の治療用眼鏡の場合は医師の処方箋（検査結果等） ③医師の証明書・指示書又は診断書等（治療上装着が必要であるという証明） ※弾性着衣等の申請の際は、医師の証明書に替えて「医師の弾性着衣等の装着指示書（装着部位・手術日等が明記されているもの）」を添付してください。 ※申請内容確認のため、この他の書類を追加でお願いする場合もあります。
提出先	在職中の方	健保業務担当部門 FFBX・給事セ・総務・人事等、健保業務担当部門は事業所により異なります。 勤務先各社のイントラ等でご確認ください。
	任継・特退の方	富士フイルムグループ健康保険組合 〒250-0001　小田原市扇町2-12-1 ※郵送で提出してください。

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