申請書類一覧

各種申請書・請求書等の提出先(問合せ先)

提出先や手続き方法についての問い合わせ先はこちら

鉛筆書き・修正液(修正テープ)の使用・訂正印無しの申請書は受付できません。

速やかに手続きが進むよう、申請書提出前に記載内容・添付書類等の再確認をお願いします。

押印についてはこちらのお知らせをご覧ください

  • A 保険証・適用に関する書式
    保険証を紛失した・記載事項に変更があった、被扶養者に異動があった、退職後も引き続き当健保組合に加入したい、などの申請書です。
  • B 給付・請求に関する書式
    出産や傷病・埋葬・医療費の立替払いに関する請求書や、入院等により限度額適用認定証が必要になった、第三者行為に遭ったなどの申請書です。
  • C 保健事業に関する書式
    人間ドック受診票や、脳ドック・自治体検診などに対する補助金請求書などです。