高額な医療費を支払ったとき

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窓口での自己負担金額は3割(または2割)が原則ですが、

自己負担金額が一定額を超えたときは健保から自動で支給(払い戻し)します

高額療養費制度のご説明

医療機関を受診した場合、医療費が高くなるケースがあります。この場合、健康保険を適用すると3割(もしくは2割)負担ですので、自己負担額も高額となってしまいます。これに対する救済措置として、法律で「高額療養費制度」が設けられています。収入基準にしたがって一定の金額(※1)を超えた部分については後日払い戻しをする制度です。これらは自動支払いとなっていますので、申請手続きは一切不要です。

※1自己負担限度額表にてご確認ください。

付加給付制度のご説明

さらに富士フイルムグループ健康保険組合独自の制度として、「(先に述べた)法律で定められた一定額の自己負担額」のうち、「3万円を超える額」を健康保険から給付する「付加給付制度」を設けています。一旦支払った自己負担額と3万円との差額が還付されます。これについても自動支払いとなっていますので申請手続きは一切不要です。

払い戻し金額

以下の算定基準(※2)に基づき、自己負担額が30,000円(1,000円未満切り捨て)を超えた部分が付加給付として支給されます。

差額ベッドや食事代など保険適用外の費用は自己負担額に含みません。

※2)算定基準

  1. 受診者ごと
  2. 1か月ごと(暦月単位)
  3. 各医療機関ごと(さらに 入院・通院、医科・歯科ごと)
    例えば…

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払い戻し額の計算例

a)自己負担額が30,700円
  →支給なし
  (30,700円-30,000円=700円⇒0円)◀1,000円未満は切り捨てます!

b)自己負担額が52,600円
  →22,000円支給
  (52,600円-30,000円=22,600円⇒22,000円)◀1,000円未満は切り捨てます!

払い戻しのお手続き

お手続き不要です。(自動で払い戻します)

払い戻しのタイミング

最短で3ヵ月後に支給します。(毎月 原則25日払い)
払い戻しの金額については、支払月上旬に通知します「支給決定通知」にてご確認いただけます。

《支払月早見表》 毎月 原則25日払

診療月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
支払月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月

1月に高額な医療を受けました。健保から払い戻しがあると聞きましたが、いつ支給されますか?

上記「支払月早見表」の通り、原則4月25日に支給されます。
その場合4月上旬に、「支給決定通知」にて支給額を通知いたしますのでご確認ください。

払い戻しの確認のポイント

  1. まずは、上記「支払月早見表」で、原則の支払月を確認する
  2. 支払月25日が未来日であれば、支払日25日まで待つ
  3. 支払月25日から経過している場合は、「支給決定通知」や「振込口座」で、払い戻しを確認する
    支払予定月から数か月経っても払い戻しがない場合は、医療機関側の手続きが遅れている可能性がありますので、健保へお問合せください。

医療機関窓口での自己負担金額を抑えるには

限度額適用認定証を事前に準備すると…
医療機関窓口での自己負担額を限度額(自己負担限度額表)までに抑えることができます!

限度額適用認定証(制度)のご説明

実際には、受診時に医療機関での窓口で一旦3割(もしくは2割)を支払い、約3ヵ月後に、自己負担限度額を超える分が「高額療養費」として還付されるというのが基本ですが、事前に用意した「限度額適用認定証」(以下、「限度証」)を会計の際に提示すれば、自己負担限度額のみを支払えばよいという制度です。(医療費が高額になりそうな場合、病院でも本制度の利用を勧めることが多いようです)

「限度証」を使用しなかった場合には、3割(もしくは2割)負担が適用されますが、あとで「高額療養費」や「付加給付」として自己負担額と30,000円との差額が還付されますので、「限度証」使用の有無に関わらず、最終的な負担額に変わりはありません。あくまで窓口での一時支払い額が減額されるということです。したがって「限度証」を入手するかどうかは皆様のご希望により選択頂けます。

注意事項

  1. 限度額に満たない場合、「限度証」の効力はありません。
  2. 自己負担限度額は、前述した30,000円のことではありません。個人の区分ごとに限度額は異なりますので、詳しくは自己負担限度額表をご覧ください。

入院等、医療費が高額になる際の払い戻しまでの大まかな流れ

  1. 限度証を利用しないケース

    a)請求金額全額を医療機関窓口で支払う

    b)支払い金額から30,000円(1,000円未満切り捨て)を超えた部分の払い戻しを待つ(最短で3ヵ月後)

  2. 限度証を利用するケース

    a)限度額適用認定証を事前に準備する

    b)医療機関窓口で提示→支払い額が限度額までに軽減(限度額に達しなければ軽減なし)

    c)窓口で支払った軽減後の金額から30,000円(1,000円未満切り捨て)を超えた部分の払い戻しを待つ(最短で3ヵ月後)

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市区町村等から医療費助成を受けている方、未就学児の方については、上記のケースに当てはまらない場合があります。別途書類をご提出頂くケースもございますので、詳しくはコチラをご参照ください。

69歳以下の方 医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

被保険者の所得区分 一部負担の上限額(月単位)
標準報酬月額 83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1% [140,100]
標準報酬月額 53万~79万円 167,400円+(総医療費-558,000円)×1% [93,000]
標準報酬月額 28万~50万円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1% [44,400]
標準報酬月額 26万円以下 57,600円 [44,400]
低所得者(住民税非課税者) 35,400円 [24,600]

[ ]内の額は、4ヵ月目からの限度額です。高額療養費の支給が直近12ヵ月に3ヵ月以上あった時は、4ヵ月目からは限度額が下がります。

70~74歳の方 医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

平成30年8月診察分から
被保険者の所得区分 月単位の上限額
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯ごと)
現役並み
所得者

現役並みIII

標準報酬月額
83万円以上
252,600円

(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]

現役並みII

標準報酬月額
53万円以上83万円未満
167,400円

(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]

現役並みI

標準報酬月額
28万円以上53万円未満
80,100円

(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
一般 標準報酬月額
28万円未満
18,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I
(年金収入80万円以下等)
15,000円

[ ]内の額は「多数該当」の場合、過去12ヵ月以内4回目以降の限度額。「外来のみ」は多数該当の対象にはなりません。

年間上限は、8月1日から翌年7月31日までの間の合計

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。富士フイルムグループ健保では現役並みIが該当となります。(標準報酬月額32万のため)(詳細は「高齢受給者」(70~74歳)に該当したとき

高齢受給者証に3割と表示のある方(所得区分「現役並みI」)が、窓口での支払いを上表の現役並みIの自己負担限度額に留めるには「健康保険証」と「高齢受給者証」に加え「限度額適用認定証」が必要です。「限度額適用認定証」を提示せず「健康保険証」と「高齢受給者証」のみの提示の場合は限度額が上表の「現役並みIII」となります。(詳細は「健康保険限度額適用認定証」が必要なとき

さらに自己負担が軽減される場合

世帯単位で自己負担額を合算(合算高額療養費)

  • 1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たなかった場合でも、次の条件で支給となります。
    同一月・同一世帯で21,000円以上のものが2件以上あった場合(計算例はコチラ

多数該当の場合

  • 同一世帯で直近12ヵ月の間に高額療養費が4回以上になった場合、4回目からの自己負担の限度額が引き下げられます。(下記「医療費の自己負担限度額」月単位の上限[]内参照)

多数該当
多数該当になるには、医療を受けた月以前の11ヵ月間に、3回以上高額療養費に該当している必要があります。

《多数該当となる月の数え方(例)》

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同じ保険でも被保険者が変わった場合や、保険制度が変わった場合は、高額療養費の回数は引き継ぎしません。
例:【被保険者の変更】 本人→被扶養者  【保険制度(保険者)の変更】 富士フイルムグループ健保→他健保

特定疾病の治療を受けている場合

治療を要する期間がきわめて長く、かつ治療費が高額になる病気については、厚生労働大臣が「特定疾病」と認定し、負担を軽減する制度もあります。(詳細はコチラ

病院窓口での自己負担を限度額までにしたいとき

「限度額適用認定証」を利用することで、負担を軽減できます。(詳細はコチラ

合算高額療養費の計算例:1

同世帯で、同月に70歳未満の方2人以上が医療機関でそれぞれ21,000円以上の支払いがあった

区分ウ(標準報酬月額28~50万円)の方

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合算高額療養費の計算例:2

同世帯で、同月に70歳以上の方が医療機関を受診し、70歳未満の方が21,000円以上の支払いがあった場合

所得区分ウの世帯で、高齢受給者証(高齢者一般)をお持ちの方

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合算高額療養費の計算例:3

同世帯で、同月に70歳以上の方が医療機関を受診し、70歳未満の方が21,000円以上の支払いがあった場合

高齢受給者証(現役並み3割負担)をお持ちの方

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高額医療費貸付制度

高額療養費の支給には、医療機関での支払いから3ヵ月ほどかかります。それまでの間、高額療養費の8割相当する額を無利子で借りられる制度です。

ただし、「限度額適用認定証」を提示し適用されたお支払の場合は、高額療養費分は窓口負担しなくてすみますので、この制度はご利用できません。

対象者 被保険者および被扶養者
貸付の条件

①同一人が同一月内に同一医療機関の窓口で負担した額が「月単位の上限額」を超えて高額療養費の該当となること
「月単位の上限額」は標準報酬月額により異なります。前記「医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)」の一覧表を参照してください

②申請の時期が高額療養費の払い戻し決定以前(概ね2ヵ月以内)であること
3ヵ月後には高額療養費の払い戻しがあるため

手続き

①「高額療養費資金貸付申込書」に保険適用の総医療費の内訳のある請求書か領収書の写しを添えて健保へ提出

②貸付が決定後、健保より「貸付可否決定通知書」「借用書」が送付され、被保険者の指定口座に貸付金が振り込まれます。

③健保から送付された「借用書」に必要事項を記入・捺印・収入印紙を貼付の上、返送してください。

④自動払いされる高額療養費から貸付額を引いて清算されます。清算後には健保から「借用書」を返却します。

貸付額 高額療養費支給見込み額の8割相当(1,000円未満切捨て)です。
返済方法 高額療養費の支給額と貸付額を相殺した額が支給され返済完了となります。
申請書類はこちら
書類提出上の注意

A4用紙で全てのページをプリントアウトし、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。

添付書類の有る物は、モレが無いか必ずご確認ください。

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