限度額認定証が必要なとき

70歳未満の方・70歳以上で自己負担割合が3割の方

入院や外来診療等での窓口負担を軽減することができます。

70歳未満の方と70歳以上で自己負担割合が3割の方で、入院・外来診療中、または入院・外来診療等の予定があり、高額療養費に該当する場合は、「限度額適当認定証」をご利用いただくと、通常であれば、いったん医療機関の窓口で自己負担を支払いますが、「限度額適用認定証」を提示することで、支払が軽減されます。(自己負担の限度額までの支払で済みます)

☆オンライン資格確認が可能な医療機関では「限度額適用認定証」は不要です。

※非課税者の方は別途申請が必要です。

申請に必要な書類

一般の方 被保険者が住民税非課税の場合
申請書 健康保険限度額適用認定申請書 健康保険限度額適用・標準負担限度額認定申請書
添付書類 不要 市役所等で交付される「非課税証明書」
1月~7月の申請→「前々年度」
8月~12月の申請→「前年度」

提出先・返却先・問合先 ※有効期限切れ(ご使用後)の限度額適用認定証はご返却頂く必要があります

在職中の方 健保業務担当部門
問合先・送付先について
問合先・送付先は加入されている方によって異なりますので、コチラからご確認ください
任意継続
特例退職の方
富士フイルムグループ健康保険組合
〒250-0001 神奈川県小田原市扇町2-12-1
TEL:0465-32-2131

万が一滅失・毀損してしまった場合は、「20:健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証 滅失・毀損届(兼再交付申請書)」をご利用ください。

WEB or FAXでの申請も可能です

下記①②の方法で申請できます。
いずれの場合も申請を受付けてから発送するまで2日程度いただきます。日程には余裕を持ってご申請ください。

①HPよりEメールで申請:「限度額適用認定証」交付申請フォーム(←コチラから)

②FAXで申請:HPより出力した「限度額適用認定申請書」に記入後下記のFAX番号へ送信
 FAX番号:0465-32-2188

①②いずれも「送付先」に受取可能なご住所を入力(記入)してください。

限度証について

  1. 病院からの入院手続きで「限度額適用認定証」も交付を受けるように説明を受けることがありますが、
    必ずしも必要なものではありません。
    (使用しなかった場合も最終的な自己負担額に差異はありません→詳細はコチラ
  2. 70歳以上で自己負担割合が2割の方は申請の必要はありません。「高齢受給者証」が同じ役割をします。
    (健康保険証と一緒に「高齢受給者証」を提示してください。)
  3. 有効期限は申請の属する月の1日から1年間です。
    (有効期限を過ぎても引き続き必要な場合は再度申請してください。)

限度証が使用できない場合

  1. 退院し医療機関で支払済みの方は使用できません。
  2. 窓口負担額が自己負担限度額を超えない場合

「限度額適用認定証を使用した場合と使用しなかった場合の比較」

使用した場合と使用しなかった場合の比較

限度証区分一覧表

限度証発行時の該当区分はその方の「年齢」、「所得区分」により決定されます。

また、被保険者種別ごとに該当する区分範囲が異なります。

低所得者区分(下記表の「オ」、「Ⅰ」、「Ⅱ」)の方は、非課税者用限度証の申請が必要です

自分の所得区分を知るには?

現役の方:勤務先にご確認下さい。
任意継続の方:退職時の月額が引き継がれます。(上限は41万円)
特例退職の方:一律32万円です。
69歳以下の方
限度証に
印字される
適用区分
被保険者の所得区分 現役 任継 特退 一部負担の上限額(月単位)
標準報酬月額 83万円以上     252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
標準報酬月額 53万~79万円     167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
標準報酬月額 28万~50万円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
標準報酬月額 26万円以下   57,600円
低所得者(住民税非課税者) 35,400円
70~74歳の方(高齢受給者)
限度証に印字される
適用区分
被保険者の所得区分 現役 任継 特退 月単位の上限額
外来
(個人ごと)
外来+入院(世帯ごと)
限度証は申請不要です
(発行されません)
標準報酬月額 83万円以上

健康保険証と高齢受給者証を医療機関に提示することで、自己負担限度額までの支払いとなります。

      252,600円

(総医療費-842,000円)×1%
現役並みⅡ 標準報酬月額 53万円以上83万円未満     167,400円

(総医療費-558,000円)×1%
現役並みⅠ 標準報酬月額 28万円以上53万円未満 80,100円

(総医療費-267,000円)×1%
限度証は申請不要です
(発行されません)
標準報酬月額 28万円未満

健康保険証と高齢受給者証を医療機関に提示することで、自己負担限度額までの支払いとなります。

      18,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
低所得者(住民税非課税者) 8,000円 24,600円
低所得者(住民税非課税者)で、
年金収入80万円以下等
15,000円

付加金は、レセプト1件ごと(診療月ごと(1日~末日)、患者1人ごと、医療機関ごと(外来・入院別、医科・歯科別)に、30,000円(1,000円未満切り捨てなので、実際には31,000円)を超えた場合、約3ヵ月後に給付金を支給(請求手続き不要)

申請書類はこちら
書類提出上の注意

A4用紙で全てのページをプリントアウトし、必要事項をご記入の上提出してください。

添付書類の有る物は、モレが無いか必ずご確認ください。

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