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医療費が高額になりそうなとき（限度額適用認定証）
70歳未満の方・70歳以上で自己負担割合が3割の方
入院や外来診療等での窓口負担を軽減することができます。
70歳未満の方と70歳以上で自己負担割合が3割の方で、入院・外来診療中、または入院・外来診療等の予定があり、高額療養費に該当する場合は、「限度額適当認定証」をご利用いただくと、通常であれば、いったん医療機関の窓口で自己負担を支払いますが、「限度額適用認定証」を提示することで、支払が軽減されます。（自己負担の限度額までの支払で済みます）
申請方法
| 一般の方 | 被保険者が住民税非課税の場合 | |
|---|---|---|
| 申請書 | 健康保険限度額適用認定申請書 | 健康保険限度額適用・標準負担限度額認定申請書 |
| 添付書類 | 不要 | 市役所等で交付される「非課税証明書」 |
| 1月～7月の申請→「前々年度」 8月～12月の申請→「前年度」 |
提出先・問合先
| 在職中の方 | 健保業務担当部門 |
|---|---|
| FFBX・給事セ・総務・人事等、健保担業務担当部門は事業所により異なります。 勤務先各社のイントラ等でご確認ください。 |
|
| 任意継続 特例退職の方 |
富士フイルムグループ健康保険組合 |
| 〒250-0001 神奈川県小田原市扇町2-12-1 TEL：0465-32-2131 |
お急ぎの方
お急ぎの方は下記①②の方法で仮申請できます。
いずれの場合もお手元に届くまでに少なくとも2～3日かかります。日程には余裕を持ってご申請ください。
①HPよりEメールで申請：「限度額適用認定証」交付申請フォーム（←コチラから）
注意：送信後「限度額適用認定申請書」から紙出力をした申請が必要になります。
②FAXで申請：HPより出力した「限度額適用認定申請書」に記入後下記のFAX番号へ送信
FAX番号：０４６５-３２-２１８８
※①②いずれも「送付先」に受取可能なご住所を入力（記入）してください。
※あくまでも、仮申請となります。①②いずれも、後日必ず紙出力した「限度額適用認定申請書」をご提出ください。
限度証について
- 病院からの入院手続きで「限度額適用認定証」も交付を受けるように説明を受けることがありますが、
必ずしも必要なものではありません。
（使用しなかった場合も最終的な自己負担額に差異はありません→詳細はコチラ） - 70歳以上で自己負担割合が2割の方は申請の必要はありません。「高齢受給者証」が同じ役割をします。
（健康保険証と一緒に「高齢受給者証」を提示してください。） - 有効期限は申請の属する月の1日から1年間です。
（有効期限を過ぎても引き続き必要な場合は再度申請してください。）
限度証が使用できない場合
- 退院し医療機関で支払済みの方は使用できません。
- 窓口負担額が自己負担限度額を超えない場合
｢限度額適用認定証を使用した場合と使用しなかった場合の比較」
| 限度証に印字される適用区分 | 一部負担の上限額（月単位） | |
|---|---|---|
| ア | 標準報酬月額 83万円以上 | 252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％ |
| イ | 標準報酬月額 53万～79万円 | 167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％ |
| ウ | 標準報酬月額 28万～50万円 | 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％ |
| エ | 標準報酬月額 26万円以下 | 57,600円 |
| オ | 低所得者（住民税非課税者） | 35,400円 |
| 限度証に印字される適用区分 | 一部負担の上限額（月単位） | |
|---|---|---|
| I | 標準報酬月額 28万～50万円 | 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％ |
※付加金は、レセプト1件ごと（診療月ごと（1日～末日）、患者1人ごと、医療機関ごと（外来･入院別、医科･歯科別）に、30,000円（1,000円未満切り捨てなので、実際には31,000円）を超えた場合、約3ヵ月後に給付金を支給（請求手続き不要）
●A4用紙で全てのページをプリントアウトし、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。
●添付書類の有る物は、モレが無いか必ずご確認ください。
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