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限度額認定証が必要なとき
70歳未満の方・70歳以上で自己負担割合が3割の方
入院や外来診療等での窓口負担を軽減することができます。
70歳未満の方と70歳以上で自己負担割合が3割の方で、入院・外来診療中、または入院・外来診療等の予定があり、高額療養費に該当する場合は、「限度額適当認定証」をご利用いただくと、通常であれば、いったん医療機関の窓口で自己負担を支払いますが、「限度額適用認定証」を提示することで、支払が軽減されます。(自己負担の限度額までの支払で済みます)
☆オンライン資格確認が可能な医療機関では「限度額適用認定証」は不要です。
※非課税者の方は別途申請が必要です。
申請に必要な書類
一般の方 | 被保険者が住民税非課税の場合 | |
---|---|---|
申請書 | 健康保険限度額適用認定申請書 | 健康保険限度額適用・標準負担限度額認定申請書 |
添付書類 | 不要 | 市役所等で交付される「非課税証明書」 |
1月~7月の申請→「前々年度」 8月~12月の申請→「前年度」 |
提出先・返却先・問合先 ※有効期限切れ(ご使用後)の限度額適用認定証はご返却頂く必要があります
在職中の方 | 健保業務担当部門 |
---|---|
問合先・送付先について 問合先・送付先は加入されている方によって異なりますので、コチラからご確認ください |
|
任意継続 特例退職の方 |
富士フイルムグループ健康保険組合 |
〒250-0001 神奈川県小田原市扇町2-12-1 TEL:0465-32-2131 |
※万が一滅失・毀損してしまった場合は、「20:健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証 滅失・毀損届(兼再交付申請書)」をご利用ください。
WEB or FAXでの申請も可能です
下記①②の方法で申請できます。
いずれの場合も申請を受付けてから発送するまで2日程度いただきます。日程には余裕を持ってご申請ください。
①HPよりEメールで申請:「限度額適用認定証」交付申請フォーム(←コチラから)
②FAXで申請:HPより出力した「限度額適用認定申請書」に記入後下記のFAX番号へ送信
FAX番号:0465-32-2188
※①②いずれも「送付先」に受取可能なご住所を入力(記入)してください。
限度証について
- 病院からの入院手続きで「限度額適用認定証」も交付を受けるように説明を受けることがありますが、
必ずしも必要なものではありません。
(使用しなかった場合も最終的な自己負担額に差異はありません→詳細はコチラ) - 70歳以上で自己負担割合が2割の方は申請の必要はありません。「高齢受給者証」が同じ役割をします。
(健康保険証と一緒に「高齢受給者証」を提示してください。) - 有効期限は申請の属する月の1日から1年間です。
(有効期限を過ぎても引き続き必要な場合は再度申請してください。)
限度証が使用できない場合
- 退院し医療機関で支払済みの方は使用できません。
- 窓口負担額が自己負担限度額を超えない場合
「限度額適用認定証を使用した場合と使用しなかった場合の比較」
限度証区分一覧表
限度証発行時の該当区分はその方の「年齢」、「所得区分」により決定されます。
また、被保険者種別ごとに該当する区分範囲が異なります。
※低所得者区分(下記表の「オ」、「Ⅰ」、「Ⅱ」)の方は、非課税者用限度証の申請が必要です
自分の所得区分を知るには?
任意継続の方:退職時の月額が引き継がれます。(上限は41万円)
特例退職の方:一律32万円です。
限度証に 印字される 適用区分 |
被保険者の所得区分 | 現役 | 任継 | 特退 | 一部負担の上限額(月単位) |
---|---|---|---|---|---|
ア | 標準報酬月額 83万円以上 | ○ | 252,600円+(総医療費-842,000円)×1% | ||
イ | 標準報酬月額 53万~79万円 | ○ | 167,400円+(総医療費-558,000円)×1% | ||
ウ | 標準報酬月額 28万~50万円 | ○ | ○ | ○ | 80,100円+(総医療費-267,000円)×1% |
エ | 標準報酬月額 26万円以下 | ○ | ○ | 57,600円 | |
オ | 低所得者(住民税非課税者) | ○ | ○ | ○ | 35,400円 |
限度証に印字される 適用区分 |
被保険者の所得区分 | 現役 | 任継 | 特退 | 月単位の上限額 | |
---|---|---|---|---|---|---|
外来 (個人ごと) |
外来+入院(世帯ごと) | |||||
限度証は申請不要です (発行されません) |
標準報酬月額 83万円以上
※健康保険証と高齢受給者証を医療機関に提示することで、自己負担限度額までの支払いとなります。 |
252,600円 + (総医療費-842,000円)×1% |
||||
現役並みⅡ | 標準報酬月額 53万円以上83万円未満 | ○ | 167,400円 + (総医療費-558,000円)×1% |
|||
現役並みⅠ | 標準報酬月額 28万円以上53万円未満 | ○ | ○ | ○ | 80,100円 + (総医療費-267,000円)×1% |
|
限度証は申請不要です (発行されません) |
標準報酬月額 28万円未満
※健康保険証と高齢受給者証を医療機関に提示することで、自己負担限度額までの支払いとなります。 |
18,000円 (年間上限144,000円) |
57,600円 | |||
Ⅱ | 低所得者(住民税非課税者) | ○ | ○ | ○ | 8,000円 | 24,600円 |
Ⅰ | 低所得者(住民税非課税者)で、 年金収入80万円以下等 |
○ | ○ | ○ | 15,000円 |
※付加金は、レセプト1件ごと(診療月ごと(1日~末日)、患者1人ごと、医療機関ごと(外来・入院別、医科・歯科別)に、30,000円(1,000円未満切り捨てなので、実際には31,000円)を超えた場合、約3ヵ月後に給付金を支給(請求手続き不要)

●A4用紙で全てのページをプリントアウトし、必要事項をご記入の上提出してください。
●添付書類の有る物は、モレが無いか必ずご確認ください。

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