高額な医療費がかかったとき

自己負担が一定額を超えたときには払い戻しが受けられます

健保では、医療機関の窓口での自己負担額が1レセプト(※1)ごとで自己負担限度額(※2)を超えた場合は、その超えた額が高額療養費として支給され、さらに富士フイルムグループ健保では、自己負担限度額について25,000円(1,000円未満切り捨て)(※3)を超えた分を付加給付として支給します。(自動払いのため、申請手続きは不要です)

※2 下記の「医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)」をご覧ください。

※1 レセプトとは?

  • 診療内容をまとめたもので、正式名称を診療報酬明細書といいます。
  • 次の条件で作成され医療機関から健保組合へ提出される請求書です。
    ① 各医療機関ごと
    ② 受診者ごと
    ③ 1ヵ月ごと(暦月単位)
    ④ 入院・通院ごと
    ⑤ 診療科(医科・歯科・薬局別)ごと

※3 付加給付とは?

  • 富士フイルムグループ健保独自の制度でさらに、自己負担額を軽減します。
  • 自己負担額が1ヵ月に1件あたり25,000円(1,000円未満切り捨て)を超えたとき、その超えた部分を支給します。
  • 本人の場合「一部負担還元金」、家族の場合「家族療養付加金」といいます。

付加給付の計算例 ①

被保険者であるAさんが、○○病院で医療費総額185,300円の診療を受けた場合

▶Aさんの○○病院での自己負担額
185,300円×3割(0.3)=55,590円

▶健保組合からの付加給付
55,590円-25,000円=30,000円(1,000円未満切捨て)

付加給付の計算例 ②(調剤合算)

被保険者であるDさんが、○○病院で窓口負担額23,600円の診療を受け、○○病院が交付した処方箋に基づき、××調剤薬局で窓口負担額5,700円を支払った場合

▶Aさんの○○病院と××調剤薬局での自己負担額
23,600円+5,700円=29,300円
合算したことにより、25,000円を超えたため、付加給付金の対象

▶健保組合からの付加給付
29,300円-25,000円=4,000円(1,000円未満切捨て)

さらに自己負担が軽減される場合

世帯単位で自己負担額を合算(合算高額療養費)

  • 1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たなかった場合でも、次の条件で支給となります。
    同一月・同一世帯で21,000円以上のものが2件以上あった場合(計算例はコチラ

多数該当の場合

  • 同一世帯で直近12ヵ月の間に高額療養費が4回以上になった場合、4回目からの自己負担の限度額が引き下げられます。(下記「医療費の自己負担限度額」月単位の上限[]内参照)

多数該当
多数該当になるには、医療を受けた月以前の11ヵ月間に、3回以上高額療養費に該当している必要があります。

《多数該当となる月の数え方(例)》

図

同じ保険でも被保険者が変わった場合や、保険制度が変わった場合は、高額療養費の回数は引き継ぎしません。
例:【被保険者の変更】 本人→被扶養者  【保険制度(保険者)の変更】 富士フイルムグループ健保→他健保

特定疾病の治療を受けている場合

治療を要する期間がきわめて長く、かつ治療費が高額になる病気については、厚生労働大臣が「特定疾病」と認定し、負担を軽減する制度もあります。(詳細はコチラ

病院窓口での自己負担を限度額までにしたいとき

「限度額適用認定証」を利用することで、負担を軽減できます。(詳細はコチラ

合算高額療養費の計算例:1

同世帯で、同月に70歳未満の方2人以上が医療機関でそれぞれ21,000円以上の支払いがあった

区分ウ(標準報酬月額28~50万円)の方

図

合算高額療養費の計算例:2

同世帯で、同月に70歳以上の方が医療機関を受診し、70歳未満の方が21,000円以上の支払いがあった場合

所得区分ウの世帯で、高齢受給者証(高齢者一般)をお持ちの方

図

合算高額療養費の計算例:3

同世帯で、同月に70歳以上の方が医療機関を受診し、70歳未満の方が21,000円以上の支払いがあった場合

高齢受給者証(現役並み3割負担)をお持ちの方

図

69歳以下の方 医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

被保険者の所得区分 一部負担の上限額(月単位)
標準報酬月額 83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1% [140,100]
標準報酬月額 53万~79万円 167,400円+(総医療費-558,000円)×1% [93,000]
標準報酬月額 28万~50万円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1% [44,400]
標準報酬月額 26万円以下 57,600円 [44,400]
低所得者(住民税非課税者) 35,400円 [24,600]

[ ]内の額は、4ヵ月目からの限度額です。高額療養費の支給が直近12ヵ月に3ヵ月以上あった時は、4ヵ月目からは限度額が下がります。

70~74歳の方 医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

平成30年7月診察分まで
被保険者の所得区分 月単位の上限額
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯ごと)
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)
57,600円 80,100円

(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
一般
(標準報酬月額28万円未満)
14,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I
(年金収入80万円以下等)
15,000円

[ ]内の額は「多数該当」の場合、過去12ヵ月以内4回目以降の限度額。「外来のみ」は多数該当の対象にはなりません。

年間上限は、8月1日から翌年7月31日までの間の合計

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。(詳細は「高齢受給者」(70~74歳)に該当したとき

平成30年8月診察分から
被保険者の所得区分 月単位の上限額
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯ごと)
現役並み
所得者

現役並みIII

標準報酬月額
83万円以上
252,600円

(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]

現役並みII

標準報酬月額
53万円以上83万円未満
167,400円

(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]

現役並みI

標準報酬月額
28万円以上53万円未満
80,100円

(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
一般 標準報酬月額
28万円未満
18,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I
(年金収入80万円以下等)
15,000円

[ ]内の額は「多数該当」の場合、過去12ヵ月以内4回目以降の限度額。「外来のみ」は多数該当の対象にはなりません。

年間上限は、8月1日から翌年7月31日までの間の合計

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。富士フイルムグループ健保では現役並みIが該当となります。(標準報酬月額30万のため)(詳細は「高齢受給者」(70~74歳)に該当したとき

高齢受給者証に3割と表示のある方(所得区分「現役並みI」)が、窓口での支払いを上表の現役並みIの自己負担限度額に留めるには「健康保険証」と「高齢受給者証」に加え「限度額適用認定証」が必要です。「限度額適用認定証」を提示せず「健康保険証」と「高齢受給者証」のみの提示の場合は限度額が上表の「現役並みIII」となります。(詳細は「健康保険限度額適用認定証」が必要なとき

高額医療費貸付制度

高額療養費の支給には、医療機関での支払いから3ヵ月ほどかかります。それまでの間、高額療養費の8割相当する額を無利子で借りられる制度です。

ただし、「限度額適用認定証」を提示し適用されたお支払の場合は、高額療養費分は窓口負担しなくてすみますので、この制度はご利用できません。

対象者 被保険者および被扶養者
貸付の条件

①同一人が同一月内に同一医療機関の窓口で負担した額が「月単位の上限額」を超えて高額療養費の該当となること
「月単位の上限額」は標準報酬月額により異なります。前記「医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)」の一覧表を参照してください

②申請の時期が高額療養費の払い戻し決定以前(概ね2ヵ月以内)であること
3ヵ月後には高額療養費の払い戻しがあるため

手続き

①「高額療養費資金貸付申込書」に保険適用の総医療費の内訳のある請求書か領収書の写しを添えて健保へ提出

②貸付が決定後、健保より「貸付可否決定通知書」「借用書」が送付され、被保険者の指定口座に貸付金が振り込まれます。

③健保から送付された「借用書」に必要事項を記入・捺印・収入印紙を貼付の上、返送してください。

④自動払いされる高額療養費から貸付額を引いて清算されます。清算後には健保から「借用書」を返却します。

貸付額 高額療養費支給見込み額の8割相当(1,000円未満切捨て)です。
返済方法 高額療養費の支給額と貸付額を相殺した額が支給され返済完了となります。
申請書類はこちら
書類提出上の注意

A4用紙で全てのページをプリントアウトし、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。

添付書類の有る物は、モレが無いか必ずご確認ください。

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