医療機関を自由診療(自費)で受診したとき

保険証なしでお医者さんにかかると、自由診療扱いになります。旅先で急病になるなど、やむをえず保険医以外の医療機関にかかったとき、または保険医療機関で保険証を提出できなかった正当な理由があるとき、及び医師の指示により生血液の輸血を受けたときは「療養費」を請求することができます。

但し、特別な理由も無く保険証を提示しないまま診療を受けた等、やむを得ない理由が認められない場合は請求できません。

払い戻される額

自由診療 健康保険が認める療養の給付の範囲内で査定された額から自己負担金を控除した額
輸血の血液代金 輸血(生血)を受けるときの血液代の基準料金から自己負担金を控除した額

申請方法

提出書類 療養費支給申請書
添付書類

①診療費・血液代 等の領収書(レシート不可)

②診療内容明細書(傷病名・処置の内容等が記載された明細、またはレセプトの写)、または、医師の輸血に関する証明書(理由書または意見書)
明細書の例はコチラを参照してください。

留意事項

受診者別に、診療月毎・医療機関毎・入院/外来毎に、申請書1枚が必要です。

提出先 在職中の方 健保業務担当部門
FFBX・給事セ・総務・人事等、健保業務担当部門は事業所により異なります。
勤務先各社のイントラ等でご確認ください。
任継・特退の方 富士フイルムグループ健康保険組合
〒250-0001 小田原市扇町2-12-1
郵送で提出してください。

自由診療は高くつきます

自由診療は保険診療に比べて治療費が割高のようです。健康保険組合が支給する療養費は、保険診療を基準として査定した額ですので、自由診療の場合、みなさんの負担額は多くなります。

ですから、万一の場合以外は、保険証を持参して受診するようにしましょう。

申請書類はこちら
書類提出上の注意

A4用紙で全てのページをプリントアウトし、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。

添付書類の有る物は、モレが無いか必ずご確認ください。

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