「健康保険限度額適用認定証」が必要なとき

70歳未満の方・70歳以上で自己負担割合が3割の方

入院や外来診療等での窓口負担を軽減することができます。

70歳未満の方と70歳以上で自己負担割合が3割の方で、入院・外来診療中、または入院・外来診療等の予定があり、高額療養費に該当する場合は、「限度額適当認定証」をご利用いただくと、通常であれば、いったん医療機関の窓口で自己負担を支払いますが、「限度額適用認定証」を提示することで、支払が軽減されます。(自己負担の限度額までの支払で済みます)

申請方法

一般の方 被保険者が住民税非課税の場合
申請書 健康保険限度額適用認定申請書 健康保険限度額適用・標準負担限度額認定申請書
添付書類 不要 市役所等で交付される「非課税証明書」
1月~7月の申請→「前々年度」
8月~12月の申請→「前年度」

提出先・問合先

在職中の方 健保業務担当部門
FFBX・給事セ・総務・人事等、健保担業務担当部門は事業所により異なります。
勤務先各社のイントラ等でご確認ください。
任意継続
特例退職の方
富士フイルムグループ健康保険組合
〒250-0001 神奈川県小田原市扇町2-12-1
TEL:0465-32-2131

お急ぎの方

お急ぎの方は下記①②の方法で仮申請できます。
いずれの場合もお手元に届くまでに少なくとも2~3日かかります。日程には余裕を持ってご申請ください。

①HPよりEメールで申請:「限度額適用認定証」交付申請フォーム(←コチラから)

注意:送信後「限度額適用認定申請書」から紙出力をした申請が必要になります。

②FAXで申請:HPより出力した「限度額適用認定申請書」に記入後下記のFAX番号へ送信
 FAX番号:0465-32-2188

①②いずれも「送付先」に受取可能なご住所を入力(記入)してください。

あくまでも、仮申請となります。①②いずれも、後日必ず紙出力した「限度額適用認定申請書」をご提出ください。

限度証について

  1. 病院からの入院手続きで「限度額適用認定証」も交付を受けるように説明を受けることがありますが、
    必ずしも必要なものではありません。
    (使用しなかった場合も最終的な自己負担額に差異はありません→詳細はコチラ
  2. 70歳以上で自己負担割合が1割・2割の方は申請の必要はありません。「高齢受給者証」が同じ役割をします。
    (健康保険証と一緒に「高齢受給者証」を提示してください。)
  3. 有効期限は申請の属する月の1日から半年間です。
    (有効期限を過ぎても引き続き必要な場合は再度申請してください。)

限度証が使用できない場合

  1. 退院し医療機関で支払済みの方は使用できません。
  2. 窓口負担額が自己負担限度額を超えない場合

「限度額適用認定証を使用した場合と使用しなかった場合の比較」

使用した場合と使用しなかった場合の比較

69歳以下の方
限度証に印字される適用区分 一部負担の上限額(月単位)
標準報酬月額 83万円以上

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
標準報酬月額 53万~79万円

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
標準報酬月額 28万~50万円

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
標準報酬月額 26万円以下

57,600円

低所得者(住民税非課税者)

35,400円

70歳以上で自己負担割合が3割の方
限度証に印字される適用区分 一部負担の上限額(月単位)
I 標準報酬月額 28万~50万円

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

付加金は、レセプト1件ごと(診療月ごと(1日~末日)、患者1人ごと、医療機関ごと(外来・入院別、医科・歯科別)に、25,000円(1,000円未満切り捨てなので、実際には26,000円)を超えた場合、約3ヵ月後に給付金を支給(請求手続き不要)

申請書類はこちら
書類提出上の注意

A4用紙で全てのページをプリントアウトし、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。

添付書類の有る物は、モレが無いか必ずご確認ください。

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