B. 給付・請求に関する書式

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申請書等の名称 ひとこと解説 区分 ダウンロード
1 療養費支給申請書 保険証不携帯で受診・治療用装具の作成・医療費助成等、立替えた医療費の健保負担分を請求するとき 在職者用
任継・特退用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
  • 記入見本(PDF)
2 診療明細書・領収書(国内用) 国内で、医療費の全額を立替えたときの診療明細書兼領収書 在職者用
任継・特退用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
3 診療内容証明書・領収明細書(海外用) 海外で、医療費の全額を立替えたときの診療明細書兼領収書 在職者用
任継・特退用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
4 靴型装具・頚椎装具 画像貼付台紙 靴型装具・頸椎装具の療養費申請をするとき(写真提出用) 在職者用
任継・特退用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
5 本人 出産育児一時金請求書(全額払・直接払用) 被保険者の分娩で、分娩費の健保給付金を本人へ支払うとき 在職者用
任継・特退用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
  • 記入見本(PDF)
6 本人 出産育児一時金支給申請書(受取代理用) 被保険者の分娩で、分娩費の健保給付金を医療機関へ支払うとき 在職者用
任継・特退用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
  • 記入見本(PDF)
7 家族 出産育児一時金請求書(全額払・直接払用) 被扶養者の分娩で、分娩費の健保給付金を本人へ支払うとき 在職者用
任継・特退用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
  • 記入見本(PDF)
8 家族 出産育児一時金支給申請書(受取代理用) 被扶養者の分娩で、分娩費の健保給付金を医療機関へ支払うとき 在職者用
任継・特退用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
  • 記入見本(PDF)
9 出産育児一時金請求書(海外用) 本人・家族が海外で出産し、分娩費の健保給付金を請求するとき 在職者用
任継・特退用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
  • 記入見本(PDF)
10 出産手当金請求書 出産のために休業し、その間の給与補填分を請求するとき 在職者用
任継・特退用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
  • 記入見本(PDF)
11 傷病手当金・傷病手当付加金請求書 傷病のために休業し、その間の給与補填分を請求するとき 在職者用
任継用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
  • 記入見本(PDF)
12 本人 埋葬料(費)請求書 被保険者(本人)が死亡し、埋葬料(埋葬費)を請求するとき 在職者用
任継・特退用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
  • 記入見本(PDF)
13 家族 埋葬料請求書 被扶養者(家族)が死亡し、埋葬料を請求するとき 在職者用
任継・特退用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
  • 記入見本(PDF)
14 移送費申請書 医師が治療上必要と判断した転院を行い、その費用を請求するとき 在職者用
任継・特退用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
  • 記入見本(PDF)
15 第三者行為・自損事故による傷病届 第三者行為(「交通事故」など)による手続きを2021年1月より、(株)オークスに委託しております。
事故連絡・必要書類の確認や提出先などについては、下記宛てまでご連絡をお願いします。

【お問合せ先】株式会社オークス内 富士フイルムグループ健康保険組合 第三者行為相談室
       フリーダイヤル:0120-732-255  平日 9:00~18:00

【提出先】  〒151-0053 東京都渋谷区代々木2-7-7
       株式会社オークス内 富士フイルムグループ健康保険組合 第三者行為相談室

【提出期限】 すみやかに
16 特定疾病療養受療証交付申請書 血友病・人工透析など、長期高額の療養を受けることになったとき 在職者用
任継・特退用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
  • 記入見本(PDF)
17 特定疾病療養受療証 滅失・毀損届(兼再交付申請書) 特定疾病療養受療証を紛失・破損し、再交付が必要なとき 在職者用
任継・特退用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
  • 記入見本(PDF)
18 健康保険限度額適用認定申請書 医療機関で支払う一部負担金を、高額療養費の限度内にしたいとき

※緊急時は、FAX or WEBでの仮申請も可。

☆今後、オンライン資格確認が可能な医療機関では「限度額適用認定証」は不要になる予定です。
※非課税者の方は別途申請が必要です(19:「(住民税非課税者用)健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」をご利用下さい)。
在職者用
任継・特退用
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  • 書類(PDF)
  • 記入見本(PDF)
WEB申請はこちら
WEB申請
19 (住民税非課税者用)健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 被保険者(本人)が非課税者で、一部負担金の減額を申請するとき 在職者用
任継・特退用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
  • 記入見本(PDF)
20 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証 滅失・毀損届(兼再交付申請書) 限度額適用認定証を紛失・破損し、再交付が必要なとき 在職者用
任継・特退用
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  • 書類(PDF)
  • 記入見本(PDF)
21 健康保険食事療養標準負担額差額支給申請書 被保険者(本人)が非課税者で、課税者一部負担金との差額を請求するとき 在職者用
任継・特退用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
  • 記入見本(PDF)
22 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 医療と介護の一部負担金が一定額を超えた事の証明を依頼するとき 在職者用
任継・特退用
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  • 書類(PDF)
  • 記入見本(PDF)
23 高齢受給者基準収入額適用申請書 70歳以上の高齢受給者が、一部負担金の割合を申請するとき 在職者用
任継・特退用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
  • 記入見本(PDF)
24 高齢受給者証 滅失・毀損 再交付申請書 高齢受給者証を紛失・破損し、再交付が必要なとき 在職者用
任継・特退用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
  • 記入見本(PDF)
25 (未就学児用)医療費助成不該当登録届 未就学児で、自治体の医療費助成の該当しないとき 在職者用
任継・特退用
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  • 記入見本(PDF)
26 (義務教育就学~74歳用)医療費助成資格取得届 義務教育就学以降に、自治体の医療費助成に該当したとき 在職者用
任継・特退用
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27 医療費のお知らせ・支給決定通知「WEB通知」ID・パスワード再発行申請書 KOSMO Web照会の「ID」が判らなくなりIDの再交付を申請するとき

※WEBでの申請も可

※「医療費のお知らせ」「支給決定通知」を『圧着ハガキ』で受取っている方は申請できません。

在職者用
任継・特退用
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28 《任継・特退用》医療費のお知らせ・支給決定通知「WEB通知」申請書 任継・特退加入後、「圧着ハガキ」での通知を選択した方が「Web照会」に変更したいとき

※WEBでの申請も可

※「医療費のお知らせ」「支給決定通知」を『圧着ハガキ』で受取希望の方は申請できません。

任継・特退用
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WEB申請
29 高額医療費資金貸付申込書 「限度額適用認定証」が利用できず高額医療費の貸付が必要なとき 在職者用
任継・特退用
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  • 記入見本(PDF)
30 出産費資金貸付申込書 受取代理等の制度が利用できず、分娩費用の貸し付けが必要なとき 在職者用
任継・特退用
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