A. 保険証・適用に関する書式

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申請書等の名称 ひとこと解説 区分 ダウンロード
1 被扶養者異動増加時の添付書類一覧表 扶養増加の申請に必要となる書類について 在職者用
任継・特退用
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2 被扶養者異動減少時の添付書類一覧表 扶養減少の申請に必要となる書類について 在職者用
任継・特退用
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3 被扶養者異動 増加届 新たに家族を被扶養者として増加したいとき 在職者用
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任継・特退用
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4 被扶養者異動 減少届 被扶養者の資格がなくなったとき 在職者用
任継・特退用
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5 扶養申請者状況報告書 被扶養者として申請する家族の現在の状況を説明する書類 在職者用
任継・特退用
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6 勤務形態証明書 被扶養者として申請する家族の勤務状況・給与を証明する書類 在職者用
任継・特退用
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  • 記入見本(PDF)
7 退職証明書 被扶養者として申請する家族の退職に関して証明をする書類 在職者用
任継・特退用
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  • 記入見本(PDF)
8 雇用保険受給の同意書 被扶養者として申請する家族の雇用保険受給に関して証明をする書類 在職者用
任継・特退用
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9 年間収入見込額証明書 子の扶養増加の申請で、当健保で扶養認定されていない配偶者がいる場合、その方の収入を証明する書類 在職者用
任継・特退用
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  • 記入見本(PDF)
10 《在職者》
住所変更・別居・同居 申請書
【申請が必要な方】
別居する扶養家族が一人でもいる方
【申請が不要な方】
『扶養家族がいない方』『扶養家族全員と同居している方』は、勤務先から住所情報をいただくため、この申請は必要ありません。
在職者用
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11 《任継・特退》
住所変更・別居・同居申請書
住所や、被扶養者との別居・同居に関する変更を申請するとき 任継・特退用
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  • 書類(PDF)
  • 記入見本(PDF)
12 健康保険被保険者・被扶養者氏名変更・訂正届 保険証に記載されている氏名に変更・訂正が有ったとき 在職者用
任継・特退用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
  • 記入見本(PDF)
13 《在職者》
被保険者証 滅失・毀損 再交付申請書
保険証を紛失・破損したとき

※再交付は有料です

在職者用
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  • 書類(PDF)
  • 記入見本(PDF)
14 《任継・特退》被保険者証 滅失・毀損 再交付申請書 保険証を紛失・破損したとき

※再交付は有料です

任継・特退用
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  • 書類(PDF)
  • 記入見本(PDF)
15 《任継》
資格喪失届兼保険料還付請求書
任継加入者が再就職等により任継を辞めるとき 任継用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
  • 記入見本(PDF)
16 《特退》
資格喪失届兼保険料還付請求書
特退加入者が再就職等により特退を辞めるとき 特退用
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  • 書類(PDF)
  • 記入見本(PDF)
17 《任継・特退》
金融機関 変更届
任継・特退加入者が健保に届出ている口座を変更するとき 任継・特退用
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18 《特退》
メールアドレス新規登録・変更申請書
特退に加入した方が、アドレスの新規登録・変更を申請するとき 特退用
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WEB申請
19 介護保険適用除外該当・非該当届(海外赴任者・国内帰任者用) 海外赴任・国内帰任に伴い、介護保険の適用に変更があるとき 在職者用
任継・特退用
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20 介護保険適用除外該当・非該当届(施設入居者・在留期間3ヶ月未満の外国人用) 施設入居等に伴い、介護保険の適用に変更があるとき 在職者用
任継・特退用
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  • 記入見本(PDF)

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