A. 保険証・適用に関する書式

申請書類更新履歴

各種申請書・請求書等の提出先(問合せ先)

在職中の方 勤務先各社のイントラ等で、健保業務担当部門をご確認ください。
FFBX・給事セ・総務・人事等、健保業務担当部門は事業所により異なります。直接 健保組合へのご提出・お問い合わせはお受けしておりません。
任継・特退に加入の方 富士フイルムグループ健康保険組合へ郵送で提出してください。
〒250-0001 神奈川県小田原市扇町2-12-1
人間ドック受診票はFAX送信してください  FAX:0465-32-2188

鉛筆書き・印無し・修正液(修正テープ)の使用・訂正印無しの申請書は受付できません。

速やかに手続きが進むよう、申請書提出前に記載内容・添付書類等の再確認をお願いします。

A. 保険証・適用に関する書式

申請書等の名称 ひとこと解説 区分 ダウンロード
1 被扶養者異動増加時の添付書類一覧表 扶養増加の申請に必要となる書類について 在職者用
任継・特退用
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  • 書類(PDF)
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2 被扶養者異動減少時の添付書類一覧表 扶養減少の申請に必要となる書類について 在職者用
任継・特退用
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  • 書類(PDF)
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3 被扶養者異動 増加届 新たに家族を被扶養者として増加したいとき 在職者用
任継・特退用
4 被扶養者異動 減少届 被扶養者の資格がなくなったとき 在職者用
任継・特退用
5 扶養申請者状況報告書 被扶養者として申請する家族の現在の状況を説明する書類 在職者用
任継・特退用
6 勤務形態証明書 被扶養者として申請する家族の勤務状況・給与を証明する書類 在職者用
任継・特退用
7 退職証明書 被扶養者として申請する家族の退職に関して証明をする書類 在職者用
任継・特退用
8 雇用保険受給の同意書 被扶養者として申請する家族の雇用保険受給に関して証明をする書類 在職者用
任継・特退用
9 住所変更・別居・同居申請書 住所や、被扶養者との別居・同居に関する変更を申請するとき 在職者用
任継・特退用
10 健康保険被保険者・被扶養者氏名変更・訂正届 保険証に記載されている氏名に変更・訂正が有ったとき 在職者用
任継・特退用
11 被保険者証 滅失・毀損 再交付申請書 保険証を紛失・破損したとき

※再交付は有料です

在職者用
12 被保険者証 滅失・毀損 再交付申請書 保険証を紛失・破損したとき

※再交付は有料です

任継・特退用
13 任継・資格喪失届兼保険料還付請求書 任継加入者が再就職等により任継を辞めるとき 任継用
14 特退・資格喪失届兼保険料還付請求書 特退加入者が再就職等により特退を辞めるとき 特退用
15 任継・特退 金融機関 変更届 任継・特退加入者が健保に届出ている口座を変更するとき 任継・特退用
16 特退・メールアドレス新規登録・変更申請書 特退に加入した方が、アドレスの新規登録・変更を申請するとき 特退用
17 介護保険適用除外該当・非該当届(海外赴任者・国内帰任者用) 海外赴任・国内帰任に伴い、介護保険の適用に変更があるとき 在職者用
任継・特退用
18 介護保険適用除外該当・非該当届(施設入居者・在留期間3ヶ月未満の外国人用) 施設入居等に伴い、介護保険の適用に変更があるとき 在職者用
任継・特退用