C. 保健事業に関する書式
各種申請書・請求書等の提出先（問合せ先）
問合先・送付先について
問合先・送付先は加入されている方によって異なりますので、コチラからご確認ください
押印についてはこちらのお知らせをご覧ください
C. 保健事業に関する書式
【Word・Excelファイルに関する注意事項】
●Internet ExplorerでWordやExcelのファイルを開こうとする場合、正しく表示されない可能性がございます。
●Internet Explorerをご使用の場合は、お手数ですが一旦PC上に保存した上で、保存したデータを開いていただけますようお願いいたします。
●なおInternet Explorerは近々サポート終了となるため、当ホームページではGoogle ChromeやMicrosoft Edgeでの閲覧を推奨しております。
| 申請書等の名称 | ひとこと解説 | 区分 | ダウンロード | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 「赤ちゃんとママ」ご希望の方へ | 初めて出産された方が「育児冊子」を希望するとき | 女性の被保険者 および被扶養者 |
|
|
WEB申請はこちら
 |
||||
| 2 | 補助金請求書 | 健診等を受診し、その補助金を請求するとき | 在職者用 任継・特退用 |
|
| 3 | 人間ドック受診票 | 任継・特退で、Web登録のできない方が人間ドックを予約したとき | 任継・特退用 | |
| 4 | 大腸内視鏡検査補助金請求書 | 自費で大腸内視鏡検査を受診し、その補助金を請求するとき | 在職者用 | |
| 5 | 禁煙活動 「エントリーシート（事前）」（在籍者用） |
禁煙活動にチャレンジすることを決めたとき | 在職者用 | |
| 6 | 禁煙活動 「禁煙外来終了証明（事後）」 |
医療機関を利用した禁煙治療が終了したとき | 在職者用 | |
| 7 | 禁煙活動 「卒煙証明（事後）」 |
卒煙を達成し、支援者に署名をもらうとき ※補助金請求書とともに提出 | 在職者用 | |
| 8 | 禁煙活動 「卒煙達成補助金請求書（事後）」（在籍者用） |
卒煙を達成し、キャッシュバックを請求するとき | 在職者用 | |
| 9 | 禁煙活動 「エントリーシート（事前）」（特退用） |
禁煙活動にチャレンジすることを決めたとき | 特退用 | |
| 10 | 禁煙活動 「卒煙達成補助金請求書（事後）」（特退用） |
卒煙を達成し、キャッシュバックを請求するとき | 特退用 | |
| 11 | 「JASSくらぶ」機関誌申込書 | 60歳以上の方が「JASSくらぶ」への加入を希望するとき | 任継・特退用 |
※インフルエンザ予防接種補助金は、2019年4月1日より廃止となっております。