C. 保健事業に関する書式

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申請書等の名称 ひとこと解説 区分 ダウンロード
1 「赤ちゃんと!」ご希望の方へ
※「赤ちゃんとママ」は2022年5月号より、「赤ちゃんと!」へ誌名名称が変更となります。
初めて出産された方が「育児冊子」を希望するとき 女性の被保険者
および被扶養者
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
  • 記入見本(PDF)
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WEB申請
2 補助金請求書 健診等を受診し、その補助金を請求するとき 在職者用
任継・特退用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
  • 記入見本(PDF)
3 人間ドック受診票 任継・特退で、Web登録のできない方が人間ドックを予約したとき 任継・特退用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
  • 記入見本(PDF)
4 大腸内視鏡検査補助金請求書 自費で大腸内視鏡検査を受診し、その補助金を請求するとき 在職者用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
  • 記入見本(PDF)
5 禁煙活動
「エントリーシート(事前)」(在籍者用)
禁煙活動にチャレンジすることを決めたとき 在職者用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
6 禁煙活動
「禁煙外来終了証明(事後)」
医療機関を利用した禁煙治療が終了したとき 在職者用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
7 禁煙活動
「卒煙証明(事後)」
卒煙を達成し、支援者に署名をもらうとき ※補助金請求書とともに提出 在職者用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
8 禁煙活動
「卒煙達成補助金請求書(事後)」(在籍者用)
卒煙を達成し、キャッシュバックを請求するとき 在職者用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
9 禁煙活動
「エントリーシート(事前)」(特退用)
禁煙活動にチャレンジすることを決めたとき 特退用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
10 禁煙活動
「卒煙達成補助金請求書(事後)」(特退用)
卒煙を達成し、キャッシュバックを請求するとき 特退用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
11 「JASSくらぶ」機関誌申込書 60歳以上の方が「JASSくらぶ」への加入を希望するとき 任継・特退用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)

インフルエンザ予防接種補助金は、2019年4月1日より廃止となっております。

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