C. 保健事業に関する書式

各種申請書・請求書等の提出先(問合せ先)

在職中の方 勤務先各社のイントラ等で、健保業務担当部門をご確認ください。
FFBX・給事セ・総務・人事等、健保業務担当部門は事業所により異なります。
直接 健保組合へのご提出・お問い合わせはお受けしておりません。
任継・特退に加入の方 富士フイルムグループ健康保険組合へ郵送で提出してください。
〒250-0001 神奈川県小田原市扇町2-12-1
人間ドック受診票はFAX送信してください  FAX:0465-32-2188

鉛筆書き・印無し・修正液(修正テープ)の使用・訂正印無しの申請書は受付できません。

速やかに手続きが進むよう、申請書提出前に記載内容・添付書類等の再確認をお願いします。

C. 保健事業に関する書式

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申請書等の名称 ひとこと解説 区分 ダウンロード
1 「赤ちゃんとママ」ご希望の方へ 初めて出産された方が「育児冊子」を希望するとき

※Eメールでの申請も可

女性の被保険者
および被扶養者
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
  • 記入見本(PDF)
  • WEB申請はこちら
    WEB申請
2 補助金請求書 健診等を受診し、その補助金を請求するとき 在職者用
任継・特退用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
  • 記入見本(PDF)
3 人間ドック医療機関あて受診票 任継・特退で、Web登録のできない方が人間ドックを予約したとき 任継・特退用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
  • 記入見本(PDF)
4 大腸内視鏡検査補助金請求書 自費で大腸内視鏡検査を受診し、その補助金を請求するとき 在職者用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
  • 記入見本(PDF)
5 禁煙活動
「エントリーシート(事前)」
禁煙活動にチャレンジすることを決めたとき 在職者用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
6 禁煙活動
「禁煙宣言書(事前)」
禁煙活動にチャレンジすることを宣言するとき ※エントリーシートとともに提出 在職者用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
8 禁煙活動
「禁煙外来終了証明(事後)」
医療機関を利用した禁煙治療が終了したとき 在職者用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
9 禁煙活動
「卒煙証明(事後)」
卒煙を達成し、支援者に署名をもらうとき ※補助金請求書とともに提出 在職者用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
10 禁煙活動
「卒煙達成補助金請求書(事後)」
卒煙を達成し、キャッシュバックを請求するとき 在職者用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)
12 「JASSくらぶ」機関誌申込書 60歳以上の方が「JASSくらぶ」への加入を希望するとき 任継・特退用
  • 書類(Word)
  • 書類(PDF)

インフルエンザ予防接種補助金は、2019年4月1日より廃止となっております。