C. 保健事業に関する書式

各種申請書・請求書等の提出先（問合せ先）

在職中の方 勤務先各社のイントラ等で、健保業務担当部門をご確認ください。
FFBX・給事セ・総務・人事等、健保業務担当部門は事業所により異なります。
※直接 健保組合へのご提出・お問い合わせはお受けしておりません。
任継・特退に加入の方 富士フイルムグループ健康保険組合へ郵送で提出してください。
〒250-0001 神奈川県小田原市扇町2-12-1
※人間ドック受診票はFAX送信してください　　FAX：0465-32-2188

※鉛筆書き・印無し・修正液（修正テープ）の使用・訂正印無しの申請書は受付できません。

※速やかに手続きが進むよう、申請書提出前に記載内容・添付書類等の再確認をお願いします。

C. 保健事業に関する書式

申請書等の名称 ひとこと解説 区分 ダウンロード
1 「赤ちゃんとママ」ご希望の方へ 初めて出産された方が「育児冊子」を希望するとき

※Eメールでの申請も可

 女性の被保険者
および被扶養者
2 補助金請求書 健診等を受診し、その補助金を請求するとき 在職者用
任継・特退用
3 人間ドック医療機関あて受診票 任継・特退で、Web登録のできない方が人間ドックを予約したとき 任継・特退用
4 大腸内視鏡検査補助金請求書 自費で大腸内視鏡検査を受診し、その補助金を請求するとき 在職者用
5 禁煙活動
「エントリーシート（事前）」		 禁煙活動にチャレンジすることを決めたとき 在職者用
6 禁煙活動
「禁煙宣言書（事前）」		 禁煙活動にチャレンジすることを宣言するとき　※エントリーシートとともに提出 在職者用
8 禁煙活動
「禁煙外来終了証明（事後）」		 医療機関を利用した禁煙治療が終了したとき 在職者用
9 禁煙活動
「卒煙証明（事後）」		 卒煙を達成し、支援者に署名をもらうとき　※補助金請求書とともに提出 在職者用
10 禁煙活動
「卒煙達成補助金請求書（事後）」		 卒煙を達成し、キャッシュバックを請求するとき 在職者用
12 「JASSくらぶ」機関誌申込書 60歳以上の方が「JASSくらぶ」への加入を希望するとき 任継・特退用

※インフルエンザ予防接種補助金は、2019年4月1日より廃止となっております。