C. 保健事業に関する書式

申請書類更新履歴

各種申請書・請求書等の提出先（問合せ先）

在職中の方 勤務先各社のイントラ等で、健保業務担当部門をご確認ください。
FFBX・給事セ・総務・人事等、健保業務担当部門は事業所により異なります。
※直接 健保組合へのご提出・お問い合わせはお受けしておりません。
任継・特退に加入の方 富士フイルムグループ健康保険組合へ郵送で提出してください。
〒250-0001 神奈川県小田原市扇町2-12-1
※人間ドック受診票はFAX送信してください　　FAX：0465-32-2188

※鉛筆書き・印無し・修正液（修正テープ）の使用・訂正印無しの申請書は受付できません。

※速やかに手続きが進むよう、申請書提出前に記載内容・添付書類等の再確認をお願いします。

C. 保健事業に関する書式

申請書等の名称 ひとこと解説 区分 ダウンロード
1 「赤ちゃんとママ」ご希望の方へ 初めて出産された方が「育児冊子」を希望するとき

※Eメールでの申請も可

 女性の被保険者
および被扶養者
2 補助金請求書 健診等を受診し、その補助金を請求するとき 在職者用
任継・特退用
3 人間ドック医療機関あて受診票 任継・特退で、Web登録のできない方が人間ドックを予約したとき 任継・特退用
4 大腸内視鏡検査補助金請求書 自費で大腸内視鏡検査を受診し、その補助金を請求するとき 在職者用
5 禁煙活動エントリーシート 禁煙活動にチャレンジすることを決めたとき 在職者用
6 禁煙宣言書（禁煙外来用） 医療機関を利用する方法で禁煙活動を開始した事を宣言するとき 在職者用
7 禁煙宣言書（禁煙補助薬用） 薬局で補助薬を購入する方法で禁煙活動を開始した事を宣言するとき 在職者用
8 禁煙外来終了証明 医療機関を利用した禁煙治療が終了したとき 在職者用
9 卒煙証明 卒煙が出来た事を支援者が証明するとき 在職者用
10 『禁煙外来治療』卒煙達成補助金請求書 卒煙が達成し、医療機関での外来治療費用の補助を請求するとき 在職者用
11 『禁煙補助薬』卒煙達成補助金請求書 卒煙が達成し、薬局で購入した禁煙補助薬費用の補助を請求するとき 在職者用
12 「JASSくらぶ」機関誌申込書 60歳以上の方が「JASSくらぶ」への加入を希望するとき 任継・特退用