健康保険が使えないとき

健康保険は、相互扶助の精神を根底に、被保険者とその家族が病気をしたりケガをしたりしたときなどに保険給付をすることを目的としています。仕事のうえで起こった病気やケガなど、いわゆる公傷病は、労働者災害補償保険(労災保険)で扱われ、健康保険の対象からはずされます。

また、相互扶助の精神を傷つけたり、違反するような行為があれば、保険による給付は制限されることになります。

健康保険の適用対象からはずれる場合

  1. 病気とみなされないもの

    ・日常生活に支障がないソバカス、アザ、ニキビなど

    ・回復の見込みがない近視、遠視、斜視、色覚異常など ※1
    (視力に変調があって保険医にかかったときの診察、検査、メガネの処方箋は除く)

    ・労働能力に関係のないもの、たとえば美容整形手術など
    (ケガの処置等、社会通念上必要と認められた整形手術は除く)

    ・正常な妊娠・出産
    (治療する必要のある異常分娩、妊娠高血圧症候群は除く)

    ・経済上の理由による人工妊娠中絶
    (母体保護法による人工妊娠中絶は除く)

    ・身体の機能に支障がない先天性疾患

  2. 治療のためではないもの

    ・健康診断や人間ドックなど ※2

    ・予防注射 ※3
    (感染の危険が有る場合の破傷風・狂犬病・麻疹等の予防注射は除く)

    ・単なる疲労で受けた注射や投薬

  3. 業務上や通勤途上で起きた事故による病気やケガのとき ※4
    (労災保険で扱う)
  4. 交通事故などによるけがや病気の治療(第三者行為) ※5
  5. 研究中の高度医療
  6. その他、医師が治療を必要と認めないもの

※1 9歳未満の子どもが弱視斜視などの治療に使うメガネ等は健康保険適用(⇒治療用眼鏡

※2 健保組合で健診費用の一部を補助(⇒疾病予防事業

※3 60歳以上のインフルエンザ予防接種は健保補助あり(⇒インフルエンザ予防接種補助

※4 作業の準備や後片付け中のけが・社用での外出や出張中のけが、自宅から得意先へ直行する途中のけがや病気、被扶養者のパート先でのけがや病気、通勤途中の自己も同様

※5 健康保険を使って治療を受ける場合、健保組合への届け出が必要です(⇒第三者行為

保険給付が制限される場合

  1. けんか、泥酔、麻薬、または著しい不行跡で起こした病気やケガ
  2. 保険診療を受けている医師の指示に従わないで、治療を長びかせたり、悪化させたとき
  3. 詐欺や不正な行為で保険診療を受けようとしたとき
  4. 犯罪行為で病気やケガをしたとき
  5. 少年院や刑事施設などに収容されたとき
  6. 保険者の指示する質問や診断を拒んだとき

もし不正に給付を受けたときは、その分を追徴されるばかりでなく、あとの給付を一時制限されたり、場合によっては、違法行為となり処罰の対象になります。