「限度額適用認定証」交付申請書

必要事項を入力して下記の「確認画面へ」のボタンをクリックしてください。

確認画面で内容を確認し、よろしければ「送信する」のボタンをクリックしてください。

  • 70歳以上で高齢受給者証1割・2割負担の方は申請する必要はありません。(医療機関の窓口に「高齢受給者証」を提示してください)
  • この申請はお急ぎの場合の「仮申請」です。必ず押印した申請書(原本)を提出してください。
申請日(半角) 例:20180401

申請日の属する月の1日から有効の認定証を交付します。(有効期限:1年間)

保険証記号(半角) 例:9999
保険証番号(半角) 例:999999
被保険者氏名 例:保健 太郎
診療を受ける方の氏名 例:保健 太郎
続柄 例:本人
生年月日(半角) 例:19700501
前月1日から
有効の証を希望
希望するの場合:チェック

前月分のお会計が済んでいない(医療機関様にお支払を待って頂いている)方

【認定証送付先】

任意継続・特例退職の方は必ず入力してください。

在職中の方は通常、社内メール等により各事業所経由で送付いたします。

緊急等で、送付を希望する場合のみ入力してください。

送付先郵便番号
(半角)
送付希望者のみ
例:102-8155 -
送付先住所
送付希望者のみ
例:東京都千代田区一番町4-4
宛名氏名
送付希望者のみ
例:保健 太郎
電話番号(半角)
送付希望者のみ
例:03-0000-0000 - -