「限度額適用認定証」交付申請書

必要事項を入力して下記の「確認画面へ」のボタンをクリックしてください。

確認画面で内容を確認し、よろしければ「送信する」のボタンをクリックしてください。

  • 今後、オンライン資格確認が可能な医療機関では「限度額適用認定証」は不要になる予定です。
    本申請は「限度額適用認定証」の提示が必要な医療機関にかかる場合におこなって下さい。
    (提示が必要か否かについては受診する医療機関へお問い合わせ下さい)
    非課税者の方は別途申請が必要です(非課税証明の添付が必要なため、WEB申請はできません)。
  • 70歳以上で高齢受給者証1割・2割負担の方は申請する必要はありません。(医療機関の窓口に「高齢受給者証」を提示してください)
申請日(半角) 例:20180401

申請日の属する月の1日から有効の認定証を交付します。(有効期限:1年間)

保険証記号(半角) 例:9999
保険証番号(半角) 例:999999
被保険者氏名 例:保健 太郎
診療を受ける方の氏名 例:保健 太郎
続柄 例:本人
生年月日(半角) 例:19700501
前月1日から
有効の証を希望
希望するの場合:チェック

前月分のお会計が済んでいない(医療機関様にお支払を待って頂いている)方

【認定証送付先】

任意継続・特例退職の方は必ず入力してください。

在職中の方は通常、社内メール等により各事業所経由で送付いたします。

緊急等で、送付を希望する場合のみ入力してください。

送付先郵便番号
(半角)
送付希望者のみ
例:105-0004 -
送付先住所
送付希望者のみ
例:東京都港区新橋1丁目1番1号
宛名氏名
送付希望者のみ
例:保健 太郎
電話番号(半角)
送付希望者のみ
例:03-0000-0000 - -