申請書類一覧

各種申請書・請求書等の提出先(問合せ先)

富士フイルム関連・富士ゼロックス関連に勤務している方
勤務先各社のイントラ等で、健保業務担当部門をご確認のうえ、
該当の部門(総務・人事・FFBX・給事セ…等)へ提出してください。
直接健保組合へのご提出・お問い合わせはお受けしておりません

退職後 任意継続・特例退職者医療制度に加入している方
『人間ドック受診票(任継・特退用)』は本部へFAX(または郵送)してください。
人間ドック受診票以外の書類は、退職時の勤務先を管轄している本部・支部へ提出してください。
◇富士フイルム関連事業所→本部 〒250-0193 神奈川県南足柄市中沼210番地
◇富士ゼロックス関連事業所→FX支部 〒107-0052 東京都港区赤坂9丁目7番3号

申請書類更新履歴

  • A 保険証・適用に関する書式
    保険証を紛失した・記載事項に変更があった、被扶養者に異動があった、退職後も引き続き当健保組合に加入したい、などの申請書です。
  • B 給付・請求に関する書式
    出産や傷病・埋葬・医療費の立替払いに関する請求書や、入院等により限度額適用認定証が必要になった、第三者行為に遭ったなどの申請書です。
  • C 医療費等の貸付に関する書式
    高額医療費や出産資金の貸付の申請書です。

    医療費の「限度額適用認定証」を申請した場合、出産費用の「直接支払制度」「受取代理制度」を利用する場合は対象になりません。

  • D 保健事業に関する書式
    人間ドック受診票や、脳ドック・自治体検診・インフルエンザ予防接種などに対する補助金請求書などです。