限度額認定証が必要なとき
70歳未満の方・70歳以上で自己負担割合が3割の方
入院や外来診療等での窓口負担を軽減することができます。
70歳未満の方と70歳以上で自己負担割合が3割の方で、入院・外来診療中、または入院・外来診療等の予定があり、高額療養費に該当する場合は、「限度額適当認定証」をご利用いただくと、通常であれば、いったん医療機関の窓口で自己負担を支払いますが、「限度額適用認定証」を提示することで、支払が軽減されます。（自己負担の限度額までの支払で済みます）
※非課税者の方は別途申請が必要です。
※マイナ保険証を利用すれば、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されますので、「限度額適用認定証」の事前申請は不要です。マイナ保険証をぜひご利用ください。(マイナ保険証を利用できるかは受診する医療機関へお問い合わせ下さい。）
申請に必要な書類
| 一般の方 | 被保険者が住民税非課税の場合 | |
|---|---|---|
| 申請書 | 健康保険限度額適用認定申請書 | 健康保険限度額適用・標準負担限度額認定申請書 |
| 添付書類 | 不要 | 市役所等で交付される「非課税証明書」 |
| 1月～7月の申請→「前々年度」 8月～12月の申請→「前年度」 |
提出先・返却先・問合先 ※有効期限切れ（ご使用後）の限度額適用認定証はご返却頂く必要があります
| 在職中の方 | 健保業務担当部門 |
| 問合先・送付先について 問合先・送付先は加入されている方によって異なりますので、コチラからご確認ください |
|
| 任意継続 特例退職の方 |
富士フイルムグループ健康保険組合 |
| 〒250-0001 神奈川県小田原市扇町2-12-1 TEL：0465-32-2131 |
※万が一滅失・毀損してしまった場合は、「20：健康保険限度額適用･標準負担額減額認定証 滅失･毀損届（兼再交付申請書）」をご利用ください。
WEB or FAXでの申請も可能です
下記1・2の方法で申請できます。
いずれの場合も申請を受付けてから発送するまで2日程度いただきます。日程には余裕を持ってご申請ください。
- HPよりEメールで申請：「限度額適用認定証」交付申請フォーム（←コチラから）
- FAXで申請：HPより出力した「限度額適用認定申請書」に記入後下記のFAX番号へ送信
FAX番号：０４６５-３２-２１８８
※1・2いずれも「送付先」に受取可能なご住所を入力（記入）してください。
限度証について
- 病院からの入院手続きで「限度額適用認定証」も交付を受けるように説明を受けることがありますが、必ずしも必要なものではありません。
（使用しなかった場合も最終的な自己負担額に差異はありません→詳細はコチラ） - 70歳以上で自己負担割合が2割の方は申請の必要はありません。「高齢受給者証」が同じ役割をします。
（健康保険証と一緒に「高齢受給者証」を提示してください。） - 有効期限は申請の属する月の1日から健康保険証廃止前の令和6年12月1日までです。
（令和6年12月2日以降、マイナンバーカードを保険証利用登録しておらず、引き続き「限度額適用認定証」が必要な場合は再度申請が必要になります。）※令和6年2月29日交付分までは有効期限は申請の属する月の1日から1年間で交付
限度証が使用できない場合
- 退院し医療機関で支払済みの方は使用できません。
- 窓口負担額が自己負担限度額を超えない場合
｢限度額適用認定証を使用した場合と使用しなかった場合の比較」
限度証区分一覧表
限度証発行時の該当区分はその方の「年齢」、「所得区分」により決定されます。
また、被保険者種別ごとに該当する区分範囲が異なります。
※低所得者区分（下記表の「オ」、「Ⅰ」、「Ⅱ」）の方は、非課税者用限度証の申請が必要です
| Ｑ | 自分の所得区分を知るには？ |
| Ａ | 現役の方：勤務先にご確認下さい。 任意継続の方：退職時の月額が引き継がれます。 特例退職の方：一律32万円です。 |
69歳以下の方
| 限度証に 印字される 適用区分 |
被保険者の所得区分 | 現役 | 任継 | 特退 | 一部負担の上限額（月単位） |
|---|---|---|---|---|---|
| ア | 標準報酬月額 83万円以上 | ○ | – | – | 252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％ |
| イ | 標準報酬月額 53万～79万円 | ○ | – | – | 167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％ |
| ウ | 標準報酬月額 28万～50万円 | ○ | ○ | ○ | 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％ |
| エ | 標準報酬月額 26万円以下 | ○ | ○ | – | 57,600円 |
| オ | 低所得者（住民税非課税者） | ○ | ○ | ○ | 35,400円 |
70～74歳の方（高齢受給者）
| 限度証に印字される 適用区分 |
被保険者の所得区分 | 現役 | 任継 | 特退 | 月単位の上限額 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 外来 （個人ごと） |
外来＋入院（世帯ごと） | |||||
| 限度証は申請不要です （発行されません） |
標準報酬月額 83万円以上 ※健康保険証と高齢受給者証を医療機関に提示することで、自己負担限度額までの支払いとなります。 |
– | – | – | 252,600円 ＋ （総医療費－842,000円）×1％ |
|
| 現役並みⅡ | 標準報酬月額 53万円～79万円 | ○ | – | – | 167,400円 ＋ （総医療費－558,000円）×1％ |
|
| 現役並みⅠ | 標準報酬月額 28万円～50万円 | ○ | ○ | ○ | 80,100円 ＋ （総医療費－267,000円）×1％ |
|
| 限度証は申請不要です （発行されません） |
標準報酬月額 26万円以下 ※健康保険証と高齢受給者証を医療機関に提示することで、自己負担限度額までの支払いとなります。 |
– | – | – | 18,000円 （年間上限144,000円） |
57,600円 |
| Ⅱ | 低所得者（住民税非課税者） | ○ | ○ | ○ | 8,000円 | 24,600円 |
| Ⅰ | 低所得者（住民税非課税者）で、 年金収入80万円以下等 |
○ | ○ | ○ | 15,000円 | |
※付加金は、レセプト1件ごと（診療月ごと（1日～末日）、患者1人ごと、医療機関ごと（外来･入院別、医科･歯科別）に、30,000円（1,000円未満切り捨てなので、実際には31,000円）を超えた場合、約3ヵ月後に給付金を支給（請求手続き不要）
申請書類はこちら
※被扶養者の診療等であっても、被保険者が非課税でないと当該申請はできません。
※上位所得者（上記「区分ア」または「区分イ」）に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても当該申請はできません。通常の限度証をご利用ください。
書類提出上の注意
- A4用紙で全てのページをプリントアウトし、必要事項をご記入の上提出してください。
- 添付書類の有る物は、モレが無いか必ずご確認ください。
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