申請書一覧

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◆保養所申込書・人間ドック受診票（任継・特退用）等、送付先が指定されているものは、指定先へ提出（または送信）してください。
　それ以外のものは下記へ提出してください。
◆富士フイルム関連・富士ゼロックス関連に勤務している方
　勤務先の、健保業務担当（総務・人事等）の方へ提出してください。
　◇担当部門の名称等、詳細は勤務先各社のイントラ等でご確認ください。
◆退職後、任意継続・特例退職者医療制度に加入している方
　在職中の勤務先を管轄している、本部・支部へ提出してください。
　◇富士フイルム関連事業所→本部〒250-0193 神奈川県南足柄市中沼210番地
　◇富士ゼロックス関連事業所→ＦＸ支部〒107-0052 東京都港区赤坂9丁目7番3号

A	保険証・適用に関する書式	保険証を紛失した・記載事項に変更があった、被扶養者に異動があった、退職後も引き続き当健保組合に加入したい、などの申請書です。
B	給付・請求に関する書式	出産や傷病・埋葬・医療費の立替払いに関する請求書や、入院等により限度額適用認定証が必要になった、第三者行為に遭ったなどの申請書です。
C	医療費等の貸付に関する書式	高額医療費や出産資金の貸付の申請書です。
D	保健事業に関する書式	人間ドック受診票や、脳ドック・インフルエンザなどに対する補助金請求書、各事業所での健診補助・体育奨励補助の申請書などです。
E	保養所に関する書式	直営・契約保養所の申込みや変更などの申請書です。

※「B.給付金」や「D.保険事業」の各種申請書・請求書の請求権は、事実の有った日等から起算して2年で時効になります。

※申請・請求のあった各種給付金は、在職中の一般被保険者の方は各勤務先経由で、退職後も継続して加入している任意継続・特例退職の方は口座振込（健康保険組合に登録された口座）で支払われます。（毎月20日締め・翌月25日支払）

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