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被保険者が業務外の病気やけがのために働くことができず、治療中に給料等がもらえないときは、被保険者と家族の生活を支えるために傷病手当金と傷病手当付加金を支給します。
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●支給の条件 |
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支給を受けられるのは、次の１〜３に該当する場合です。
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１ |
病気やけがで仕事につけないことを医師が証明すること
●それまでやっていた仕事につけないとき。
●自宅療養も可。
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２ |
連続4日以上休んでいること
●最初の3日間は待期といい、4日目から支給されます（待期は有給休暇・公休も可）
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３ |
給料等をもらえないこと
●欠勤中の賃金・手当など、他から生活費が出ているときは支給されません。
●ただし給料等の額が傷病手当金＋傷病手当付加金の額以下であれば、差額を支給します。
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任意継続被保険者は対象外となります。（退職時に継続給付の要件を満たしている者を除く） |
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●支給額 |
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※給料等を受けられる場合でも、標準報酬日額の85％以下であれば、差額を支給します。 |
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●支給期間 |
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傷病手当金・傷病手当付加金が支給される期間は、支給開始日から1年6カ月間です。
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●手続き |
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「傷病手当金請求書」に事業主の証明（給与支払い関係の書類）、医師の意見書（就労不能であることを記載したもの）を添え、事業所の健保事務担当者を経由して健康保険組合へ提出してください。
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資格喪失後の給付 |
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本人が被保険者の資格を喪失した場合でも、在職中に支給要件を満たしている方が引き続き労務不能と認められた場合は、傷病手当金を受けられることがあります（但し、特例退職被保険者は対象外）。詳しくは「資格喪失後の給付−傷病手当金」を参照してください。
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●こんなときは傷病手当金が減額またはストップされます |
１ |
欠勤中の賃金が支給されるとき
給料・手当等が支給される期間中は、傷病手当金（＋傷病手当付加金）の額以下であれば、差額を支給します。
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２ |
出産手当金を受けているとき
健康保険の傷病手当金と出産手当金を同時に受けられるときは、出産手当金を受けている期間は傷病手当金が受けられなくなります。（出産手当金が優先されます）
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３ |
障害厚生年金（国民年金の障害基礎年金も含む）を受けられるとき
傷病手当金を受けられる期間内でも、その傷病により障害厚生年金を受けられるようになったときは、傷病手当金はうち切られます。ただし、障害厚生年金の額が傷病手当金より少ない場合は、差額を傷病手当金として支給します。
※欠勤中の賃金等が支給されていて障害年金にも該当した場合、どちらか大きいほうの日額との差額を支給します。
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４ |
労災保険の休業補償を受けているとき
業務上や通勤途上に起きた傷病で労災保険の休業補償を受けている方は、その間に業務外の病気やけがで仕事を休んでも、傷病手当金は受けられません。ただし、労災保険の給付額が傷病手当金より少ない場合は、差額を傷病手当金として支給します。
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５ |
資格喪失後の継続給付受給者（「資格喪失後の給付−傷病手当金」）が老齢厚生年金（国民年金の老齢基礎年金も含む）を受けられるとき
上記の方は、傷病手当金を受けられる期間が残っていても、老齢厚生年金を受けられるようになったときに傷病手当金がうち切られます。ただし、年金額が傷病手当金より少ない場合は、差額を傷病手当金として支給します。
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※請求権は、事実の有った日から起算して2年で時効になります。
※申請・請求のあった各種給付金は、一般の方は各事業所経由で、任意継続・特例退職の方は口座振込（健康保険組合に登録された口座）で支払われます。（毎月20日締め・翌月25日支払） |
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高額な医療費がかかりました。健康保険から給付が受けられるのでしょうか？
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