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業務外の病気やけがで医療機関にかかった場合、健康保険で診療が受けられます。このとき被保険者および被扶養者は、通院・入院ともかかった医療費の１〜３割（負担割合は下記「医療費の自己負担」参照）の一部負担金を支払うだけで、残りの医療費は健康保険組合が負担します。これを「療養の給付」といいます。
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医療費の自己負担 |
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医療保険は年齢別に自己負担の割合が統一されています。
【医療費の一部負担金（自己負担）の割合】
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義務教育就学前 |
２割 |
義務教育就学〜69歳 |
３割 |
70歳〜74歳（高齢受給者） |
２割 但し経過措置により平成22年3月31日まで1割給付
（現役並み所得者は３割） |
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【高齢受給者に関する注意事項】
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※ |
「70歳」とは、それぞれの誕生月の翌月（ただし誕生日が1日の方は誕生月）からとなります。 |
※ |
受診の際には、一部負担割合を確認するため、「健康保険高齢受給者証」と健康保険証を医療機関の窓口に提出してください。 |
※ |
被保険者が70歳未満の場合、70歳以上の被扶養者（高齢受給者）は、被保険者の標準報酬月額や年収にかかわらず「一般」として扱われます。 |
※ |
「現役並み所得者」とは、健康保険の場合、『標準報酬月額28万円以上で70歳以上』の被保険者と、その人の70歳以上の被扶養者となります。ただし、標準報酬月額が28万円以上でも実際の年収が下記金額未満の場合、健保組合に届け出れば「一般」として扱われます。
被扶養者の有無 |
年収 |
高齢受給の被扶養者は「いない」 |
被保険者の年収が383万円未満 |
高齢受給の被扶養者は「いない」が
旧被扶養者※が「いる」 |
世帯〔被保険者＋被扶養者（旧被扶養者）〕の
合計年収が520万円未満 |
高齢受給の被扶養者が「いる」 |
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※旧被扶養者：後期高齢者医療制度の被保険者となったため被扶養者でなくなった方。
（被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る） |
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★ |
75歳以上の方は、「後期高齢者医療制度」をご確認ください。
（65歳以上で市区町村の障害認定を受けている方も、後期高齢者医療制度に該当します） |
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入院したときのその他の費用（食事療養費 等） |
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入院したときは、被保険者・被扶養者ともに健康保険でかかった医療費の一部負担金の他に下記に該当した額を病院の窓口で支払います。
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●入院の室料 |
入院の際の室料には健康保険が適用されますが、個室などの特別室（正式には特別療養環境室といいます）に入った場合は、差額（差額ベッド代）を自己負担しなければなりません。 |
●入院時の食事代 |
入院時の食事代として、療養の給付とは別に入院時食事療養費が給付されます。ただし、1食につき260円（住民税非課税者は210〜160円）は、標準負担額として自己負担となります。
なお、入院の室料や食事代・研究中の高度医療・寝衣の貸出し等の自己負担は、保険適用以外の費用となるため、高額療養費および付加給付の対象とはなりません。 |
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◆入院時の食事代標準負担額（1食につき） |
区分 |
標準負担額 |
一般 |
260円 |
住民税非課税者 |
210円
●長期入院の場合90日目以降：160円
●70歳以上の世帯で年金のみの年収約130万円以下：100円
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※療養病床に入院する65歳以上の人は光熱費等の負担があります。
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食事代標準負担額の減額申請
 被保険者が低所得者の場合、食事代の標準負担額の減額を受けたいときは、「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書（住民税非課税者用）」に保険証と所得の証明書（所得証明書または非課税証明書）を添えて、事業所の健保担当者経由（特退・任継の方は直接）で健保組合に提出してください。後日、「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」が交付されますので、これを病院の窓口で提示すれば、食事代が減額されます。
低所得者および高齢受給者で低所得IIに該当する方（表参照）は、過去12カ月間の入院日数が90日を超えた場合には、申請書に入院期間を確認できる書類（領収証のコピーなど）を添えて、健保組合に再度提出してください。
なお、減額申請が遅れたため、低所得者が一般の標準負担額（1食260円）を負担した場合などは、のちほど減額分（低所得者の本来の標準負担額1食210円との差額）の払い戻しを受けることができます。「食事療養費標準負担額差額支給申請書」に支払った標準負担額を確認できる書類（領収書〔コピーは不可〕）を添えて、健保組合に請求してください。
※被扶養者は、被保険者が低所得者の場合対象となります。
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※請求権は、事実の有った日から起算して2年で時効になります。
※申請・請求のあった各種給付金は、一般の方は各事業所経由で、任意継続・特例退職の方は口座振込（健康保険組合に登録された口座）で支払われます。（毎月20日締め・翌月25日支払） |
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申請書式はA4サイズで印刷してください。 |
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高額療養費（自己負担限度額・限度額適用認定証・負担軽減措置）
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保険診療での自己負担が高額になった場合、家計の負担を軽くするために設けられた制度です。
自己負担が一定額（表参照）を超えた場合には、その超えた額が「高額療養費」として払い戻されます。高額療養費に該当しない場合でも、１ヶ月に１件あたりの自己負担額が20,000円を超えた場合、超えた分を払い戻す付加給付制度（一部負担還元金・家族療養付加金）があります。
また、70歳未満の方の入院で、高額療養費が予測される場合、あらかじめ事業所経由で健保組合に「限度額適用認定証」を申請し、交付を受けておくことによって、医療機関での支払額を法定の自己負担限度額にとどめることができます。
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※75歳以上の方は、お住まいの市区町村におたずねください。
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●高額療養費の自己負担限度額（75歳未満の方）
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◆70歳未満の方
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自己負担限度額 |
上位所得者
（標準酬月額53万円以上） |
150,000円＋（総医療費−500,000円）×1％ ［83,400円］※ |
一般 |
80,100円＋（総医療費−267,000円）×1％ ［44,400円］※ |
低所得者
（住民税非課税） |
35,400円 ［24,600円］※ |
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※70歳未満の入院の場合、「健康保険限度額適用認定証」を提示すれば、高額療養費は窓口で負担しなくても済みますので、あらかじめ健保組合に申請してください。 |
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◆70歳〜74歳の方 |
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自己負担限度額 |
外来（個人ごと） |
外来＋入院（世帯ごと） |
現役並み所得者◎
（標準報酬月額28万円以上）
課税所得145万円以上 |
44,400円 |
80,100円＋（総医療費−267,000円）×1％ ［44,400円］※ |
一般★ |
24,600円 |
62,100円 ［44,400円］※ |
低所得者
（住民税非課税） |
II |
8,000円 |
24,600円 |
I（年金収入80万円以下） |
15,000円 |
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※ |
［ ］内の金額は、多数該当（12カ月以内に3回以上高額療養費の支給を受け、4回目以降の支給に該当）の場合の限度額です。70歳以上の方の「外来のみ」は多数該当の対象になりません。 |
◎ |
「現役並み所得者」とは、健康保険の場合、標準報酬月額28万円以上で70歳以上の被保険者と、その人の70歳以上の被扶養者となります。ただし収入額による再判定を行い、被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者（後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る）がいる方で合計年収額520万円未満の場合、健保組合に届け出れば一般の人として扱われます。 |
★ |
経過措置により平成22年3月までは、外来（個人ごと）12,000円、外来＋入院（世帯ごと）44,400円です。 |
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◆ |
受診の際には、一部負担割合を確認するため、「健康保険高齢受給者証」と健康保険証を医療機関の窓口に提出してください。 |
◆ |
差額ベッド代と食事代の自己負担は払い戻しの対象にはなりません。 |
◆ |
75歳に到達する月の自己負担限度額は、上記金額の半分が適用されます（詳細は後期高齢者医療制度をご覧ください）。 |
◆ |
高額療養費の対象となる1件あたりの「自己負担限度額」は、（１）診療月ごと（1日〜末日）、（２）患者1人ごと、（３）医療機関ごと（外来・入院別、医科・歯科別、総合病院は各科別）に計算します。 |
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●限度額適用認定証（70歳未満の者の入院に係る高額療養費の現物給付化）
入院での高額療養費が予測される場合、あらかじめ事業所経由で健保組合に「限度額適用認定証」を申請し、交付を受けておくことによって、医療機関での支払額を法定の自己負担限度額（上記参照）にとどめることができます。 |
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※ |
世帯合算・多数該当の方（下記「負担軽減措置」参照）でも、医療機関の窓口で通常の自己負担限度額を支払う場合がありますが、後日、差額を払い戻しいたします。この場合、付加給付と同様に個人からの申請の必要はありません。 |
※ |
通院での診療には申請できません。 |
※ |
次に該当したときは、速やかに「限度額適用認定証」を返納してください。 |
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(1) 被保険者が資格を喪失したとき。
(2) 移籍・再雇用・任継及び特退への加入等により、記号・番号が変更になったとき。
（引き続き「限度額適用認定証」が必要な場合は、申請書も提出してください）
(3) 被保険者が加入している保険者(健保組合の各本･支部)に変更があったとき。
(4) 適用対象者である被扶養者が被扶養者でなくなったとき。
(5) 被保険者が適用区分欄に表示された区分に該当しなくなったとき。
(6) 認定証の有効期限に達したとき。
(7) 適用対象者が後期高齢者医療制度に加入となったとき。
（65歳以上で障害認定を受けたとき） |
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申請書式はA4サイズで印刷してください。 |
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●高額療養費の負担軽減措置
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世帯合算の特例（合算高額療養費） |
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同一月に同一世帯で自己負担額が21,000円（住民税非課税者も同額）以上のものが2件以上あり、世帯合算して80,100円（住民税非課税者は35,400円・上位所得者は150,000円で、一般・上位所得者については総医療費の1％加算あり）を超えた場合は、超えた額が払い戻されます。ただし、70〜74歳の高齢受給者がいる世帯では、算定方法が異なります。
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合算高額療養付加金 |
「合算高額療養費」に該当し、1件20,000円を超える自己負担が同一世帯で複数ある場合、その合計額から20,000円×件数※を差し引いた額が払い戻されます。ただし1,000円未満は切り捨てます。手続きは必要ありません。
※院外処方の場合、診療と調剤で1件とみなします。 |
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●合算高額療養費が支給される場合
同一月に同一世帯で自己負担が21,000 円以上のものが2件以上ある場合は、世帯合算して80,100円（1％加算あり）を超えた分が支給されます。
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子どもが虫垂炎で5日間入院した医療費＝202,000円
父が胃がんの手術で30日間入院した医療費＝1,690,130 円 |
自己負担額（3割）子ども※ |
202,000×0.3＝60,600円 |
自己負担額（3割）父※ |
1,690,130×0.3＝507,039円 |
高額療養費（一般）の自己負担限度額 |
80,100＋（202,000＋1,690,130−267,000）×1％＝96,351円 |
高額療養費（Ａ） |
（60,600＋507,039）−96,351＝471,288円 |
付加給付の控除額（最終的な自己負担額）
件数×20,000円 |
40,000円 |
付加給付支給額（Ｂ）
1,000 円未満の端数切り捨て |
56,000円 |
給付額合計（Ａ＋Ｂ） |
527,288円 |
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最終的な自己負担額はどんな病気でも20,000円＋1,000円未満の端数（1件あたり）です |
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多数該当の場合の特例 |
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12カ月間に同一世帯で3カ月以上高額療養費に該当した場合には、4カ月目から44,400円（住民税非課税者は24,600円、上位所得者は83,400円、いずれも1％加算はなし。上表参照）を超えた分が払い戻されます。
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特定疾病の場合の特例 |
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治療を要する期間がきわめて長く、かつ治療費が高額になる病気について、国は「特定疾病」に認定し、毎月の自己負担限度額を医療機関毎に10,000円（院外処方の場合は薬品分も合算）としています。ただし、70歳未満で人工透析を要する上位所得者（上表参照）については、自己負担限度額が20,000円となります。
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対象となる特定疾病 |
●人工透析を受けている慢性腎不全
●血友病
●後天性免疫不全症候群（HIV感染者を含む）
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特定疾病の手続き |
「特定疾病療養受給証交付申請書」に医師の証明を受けて健保組合に提出します。「特定疾病療養受給証」を交付しますので、医療を受ける際は、これを保険証に添えて医療機関の窓口に提示してください。
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高額医療・高額介護合算制度 |
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同一世帯（被保険者および被扶養者）で、介護保険制度のサービスを利用したことによる自己負担と、医療費の自己負担の合算額（※1）が、年間（※2）で一定額（※3）を超えた場合、その超えた分が「高額介護合算療養費」として支給されます。
介護保険の自己負担額証明書が必要になりますので、まず在住の市区町村にお問い合わせください。当健保の証明が必要な方は健保（在籍の各本支部）までご連絡ください。 |
※1 |
介護サービスに係る高額介護（予防）サービス費の支給や、医療費に係る高額療養費・付加給付・公費負担等の支給を受けた場合は、自己負担額から控除した後の額が対象になります。また、入院時食事代負担額・差額ベッド代等も合算の対象になりません。 |
※2 |
毎年8月1日から翌年7月31日まで。 |
※3 |
自己負担の上限は所得や年齢によって異なります。 |
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高額医療費貸付制度
高額療養費の支給には、医療機関での支払いから3カ月ほどかかります。それまでの間、自己負担分医療費の資金などを無利子で借りられます。
貸付の条件 |
１ |
同一人が同一月内に同じ医療機関（同じ診療科）の窓口で負担した額が80,100円（上位所得者は150,000円）を超えていること（保険対象外は除く） |
２ |
申請の時期が診療月から2カ月以内であること（3カ月後には高額療養費の払い戻しがあるため） |
手続きと入金・返済 |
１ |
「高額医療費資金貸付申込書」に保険適用の総医療費の内訳のある請求書か領収書の写しを添えて健康保険組合に提出します。 |
２ |
貸付が決まると健保から「貸付可否決定通知書」が送付され、被保険者の指定口座に貸付金が振り込まれます。 |
３ |
健保から送付される「借用書」に必要事項を記入のうえ、捺印して返送してください。 |
４ |
自動払いされる高額療養費から貸付額を差し引いて精算します。精算後には健保から「借用書」を送付します。 |
貸付額 |
貸付額は高額療養費支給見込額の8割相当（1,000円未満切り捨て）です。 |
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●例：保険適用の総医療費が3,000,000円で窓口の自己負担額は900,000円の場合（一般・本人）
［自己負担額−｛80,100円＋（医療費−267,000円）×1％｝＝高額療養費］
900,000円−｛80,100円＋（3,000,000円−267,000円）×1％｝＝792,570円
［高額療養費×0.8＝貸付額］
792,570円×0.8＝634,056円
貸付額は634,000円です（1,000円未満切り捨て）。
※70歳未満の入院の場合、「健康保険限度額適用認定証」を提示すれば、高額療養費分は窓口で負担しなくて済みますので、あらかじめ健保組合に申請してください。
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付加給付（一部負担還元金・家族療養付加金）
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富士フイルムグループ健康保険組合には、1カ月に1件あたりの自己負担が20,000円を超えた場合、超えた分を払い戻す付加給付制度があります。高額療養費に該当する場合はこの付加給付の対象にもなるので、1カ月に1件あたり20,000円（1,000円未満は切り捨てなので、実際には21,000円）を超えた額はすべて給付金として戻ってきます。
※手続きは不要！！
医療機関から届いたレセプトをもとに自動計算し、診療月の約3カ月後に高額療養費と付加給付を足した額をお支払いします。つまり、1件あたりの最終的な自己負担額は21,000円を超えることはありません。
※ |
付加給付の対象となる「1件あたりの自己負担額」は、（１）診療月ごと（1日〜末日）、（２）患者1人ごと、（３）医療機関ごと（外来・入院別、医科・歯科別、総合病院は各科別）に計算します。 |
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付加給付計算例 |
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義務教育就学〜69歳一般所得者（標準報酬月額53万円未満）の場合 ※入院時の食事代は除く
1歯欠損で本人が同月内に4日通院（ブリッジ作製）した場合 |
1カ月の医療費（4日分の合計） |
70,160円 |
自己負担（3割） |
70,160×0.3＝21,048円 |
付加給付の控除額（最終的な自己負担）
20,000円＋1,000円未満の端数 |
20,048円 |
支給額（一部負担還元金）
1,000 円未満の端数切り捨て |
1,000円 |
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 ※市区町村から医療費助成を受けられている方は、健保組合に届け出ることにより、上記支給の調整が行われます。未届けの方は、後日返金いただいたり、正しい給付金を受け取れなくなる場合がありますので、ご注意願います。詳しくは「自治体の医療費助成」をご覧ください。
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高額療養費と付加給付のまとめ
＜70歳未満（一般）の方が高額に該当した場合の給付金支給例＞ |
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転院するときなど（移送費・家族移送費） |
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 被保険者や被扶養者が、病気やケガで歩行困難な状態であり、医師（または歯科医師）が転院や転地療養が必要と認めた場合で、健保組合が認める基準を満たしていた場合は、移送に必要な費用（移送費）を支給します（自己都合による転院は不可）。
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◆移送費を受けられる基準
次のいずれにも該当し、健康保険組合が適切であると認めた場合に支給されます。
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１ |
移送の目的である療養が保険診療として適切であること |
２ |
移送の原因となった病気やけがにより、移動が著しく困難であること |
３ |
緊急その他やむを得ないこと |
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なお、次の場合は移送費は受けられません。
・毎日の通院
・自分の都合による転院など
・単に遠距離のため交通手段を利用した場合
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移送費を受けられる具体的な事例 |
１ |
負傷した患者が災害現場等から医療機関に移送された場合 |
２ |
離島等での病気やケガの症状が危篤で、必要な医療が不可能又は困難なため、最寄の医療機関に移送された場合 |
３ |
移動困難な患者で、患者の症状からみて当該医療機関では十分な診療ができず、医師の指示で緊急に転院した場合 |
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●支給の対象となる費用 |
１ |
自動車、電車、汽車などを利用したときは、その運賃 |
２ |
運転手などを雇ったときは、その賃金、手当、宿泊料など |
３ |
医師や看護師の付き添いが必要であると医師が判断したときは、その交通費（原則として一人分まで） |
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●支給額
支給額は、最も経済的な経路および方法により移送されたときの費用を基準に算定します。この基準額が実費を超えた場合は、実費を支給します。基準額内であれば、被保険者は「移送費」として、被扶養者は「家族移送費」として、費用を全額支給されます。
なお、必要があって医師等の付添人が同乗した場合のその人の人件費は『療養費』として支給されます。
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●手続き
「移送費申請書」（および付き添いが合った場合の人件費は「療養費支給申請書」）を事業所の健保事務担当者を経由して健保組合に提出してください。
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※請求権は、事実の有った日から起算して2年で時効になります。
※申請・請求のあった各種給付金は、一般の方は各事業所経由で、任意継続・特例退職の方は口座振込（健康保険組合に登録された口座）で支払われます。（毎月20日締め・翌月25日支払） |
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ダウンロードしたPDFをご覧になるためには、Adobe(R) Readerが必要です。
申請書式はA4サイズで印刷してください。 |
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